病史采集
1、简要病史：女，45岁。右上腹绞痛3小时，急诊就诊。既往有“胆石病”病史3年。
要求：作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，将应询问的现病史及相关病史写在答题纸上。
一、现病史
1.病因诱因（1分）：
有无饱餐、进食油腻食物、饮酒、体位改变、劳累、精神紧张、外伤、服用药物。
2.主要症状特点（3分）：
①腹痛：具体部位、程度、规律、持续时间，有无放射及转移，加重或缓解因素，以往有无类似症状发作。
3.伴随症状（3分）：
有无发热、寒战、皮肤黄染、心悸、冷汗、意识不清，有无恶心、呕吐、腹胀、腹泻或停止排气排便，有无尿痛、尿色改变。
4.诊疗经过（2分）：
①医院就诊，做过哪些检查：心电图，腹部X线片，腹部B超，血常规、尿常规、粪常规及隐血，肝功能，血淀粉酶。
②治疗情况：是否使用解痉、消炎、利胆药物治疗，疗效如何。
5.全身状态（1分）：
发病以来饮食、睡眠、大小便、体重等情况。
二、相关病史
1.有无食物药物过敏史。（1分）
2.胆石病的诊治情况。（0.5分）
3.与该病有关的其他病史：有无心血管疾病、消化性溃疡、胆道胰腺疾病等消化系统疾病、泌尿系统疾病、寄生虫病史等，有无外伤、手术史，有无吸烟饮酒嗜好，婚姻史、月经史、生育史。（1.5分）
三、问诊技巧
1.条理性强，能抓住重点（1分）
2.能够围绕病情询问（1分）
2、简要病史：男，44岁。发作性心悸4月，加重3小时，门诊就诊。
要求：作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，将应询问的现病史及相关病史写在答题纸上。
一、现病史
1.病因诱因（1分）：
有无着凉、感染、劳累、情绪激动、精神紧张、刺激性饮食。
2.主要症状特点（3分）：
①心悸：起病缓急（突发突止、逐渐起病），持续时间，发作频率，发病时脉率及节律，加重或缓解因素（与活动、休息的关系），再发症状情况。
3.伴随症状（3分）：
有无发热、胸痛、咳嗽、咯血、呼吸困难，有无头晕、出汗、黑矇、意识障碍，有无面色苍白、黑便，有无易饥、消瘦、易怒、性格改变。
4.诊疗经过（2分）：
①医院就诊，做过哪些检查：心电图（或动态心电图）、甲状腺功能测定、血常规。
②治疗情况：是否使用抗心律失常药物治疗，疗效如何。
5.全身状态（1分）：
发病以来饮食、睡眠、大小便、体重等情况。
二、相关病史
1.有无食物药物过敏史。（1分）
2.与该病有关的其他病史：有无高血压、心脏病、慢性肺部疾病、消化性溃疡、肝肾、贫血、甲状腺功能亢进症病史。有无吸烟饮酒嗜好。有无甲状腺功能亢进、糖尿病家族史。（2分）
三、问诊技巧
1.条理性强，能抓住重点（1分）
2.能够围绕病情询问（1分）
病例分析
1、病例摘要：
男性，72岁。头晕、右侧肢体无力2小时。
患者于2小时前早晨醒来后感到头晕、右侧肢体无力伴麻木，右上肢无力逐渐加重，来院时已经不能移动。无耳鸣、视物旋转、头痛、恶心、呕吐、视物模糊。既往有高血压史10年，血压波动在~/90~mmHg，未规范服用降压药物治疗。无血脂异常，否认心脏病、糖尿病病史，无药物过敏及手术、外伤史。无吸烟史。
查体：T36.5℃，P82次/分，R18次/分，BP/mmHg。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心界不大，心率82次/分，律齐，未闻及杂音。腹部平软，肝脾肋下未触及。
专科查体：意识清晰，言语欠流利。双侧瞳孔直径均为3mm，对光反射灵敏，双侧眼球运动正常，未见眼球震颤。双侧额纹对称，右侧鼻唇沟较左侧浅，露齿时口角左偏，右侧鼓腮不能。右侧上肢肌力0级、下肢肌力2级，左侧肢体肌力5级，右侧肢体肌张力略高，右侧肱二、三头肌反射亢进，右侧Babinski征阳性。右侧面部和肢体痛觉较左侧明显减退。
头颅CT（发病2小时）：双侧大脑半球未见明显异常信号。
要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
一、初步诊断：3分
1.急性脑梗死2分
2.高血压3级很高危组1分
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分，未分别列出各自诊断依据，扣1分）6分
1.急性脑梗死
（1）患者老年男性，急性起病。既往“高血压”病史。1分
（2）晨起发作，突感头晕、右侧肢体无力伴麻木，症状逐渐加重。2分
（3）查体：言语欠流利，右侧中枢性面瘫，右侧偏身肌力减弱、痛觉减退。1分
（4）头颅CT（发病2小时）示双侧大脑半球未见明显异常信号。1分
2.高血压3级很高危组
（1）既往“高血压”病史，查体：血压升高（收缩压≥mmHg），伴临床疾病（脑血管病）。1分
三、鉴别诊断4分
（1）脑出血2分
（2）短暂性脑缺血发作1分
（3）颅内占位病变1分
四、进一步检查3分
（1）头颅MRI检查（条件许可时）或复查头颅CT1分
（2）颅脑CTA或MRA检查1分
（3）血常规，肝功能，肾功能，血电解质，血糖，血脂，凝血功能1分
五、治疗原则6分
（1）休息，吸氧，监护，控制血压，营养支持1分
（2）静脉溶栓，必要时血管介入取栓治疗2分
（3）抗血小板治疗1分
（4）控制脑水肿，防治并发症1分
（5）康复锻炼，二级预防1分
2、病例摘要：
男性，40岁。高处坠落后右肩疼痛，不敢活动2小时。
患者2小时前从2米高处坠落，右手掌着地。伤后右肩关节疼痛，不敢活动，以左手托住右前臂，自行步入急诊。伤后意识清楚，未进食水。既往体健，无高血压，心脏病史。无手术、外伤史及药物过敏史。父母身体健康，无遗传病家族史。
查体：T36.2℃，P90次/分，R16次/分，BP/75mmHg。双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率90次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛。肝脾肋下未触及。双下肢感觉运动正常。
专科查体：右肩呈方肩畸形，肩胛盂处空虚感，右肩活动受限，Dugas征阳性，右手感觉运动正常。
右肩正位X线片：右肱骨头离开肩胛盂窝，位于喙突的下方，大结节处骨皮质不连续伴移位。
要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
一、初步诊断：4分
1.右肩关节前脱位3分
2.右肱骨大结节撕脱骨折1分
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分，未分别列出各自诊断依据，扣1分）5分
1.右肩关节前脱位
（1）患者中年男性，急性起病。高坠坠落后右肩疼痛、不敢活动2小时。1分
（2）查体：右肩呈方肩畸形，肩胛盂空虚，右肩活动受限，Dugas征阳性。1分
（3）右肩正位X线片示右肱骨头离开肩胛盂窝，位于喙突的下方。1分
2.右肱骨大结节撕脱骨折
（1）患者中年男性，高处坠落伤后右肩疼痛。1分
（2）右肩正位X线片示大结节处骨皮质不连续伴移位。1分
三、鉴别诊断4分
（1）右肱骨外科颈骨折2分
（2）右肩部软组织损伤2分
四、进一步检查4分
（1）右肩关节CT检查2分
（2）心电图，胸部X线片2分
五、治疗原则5分
（1）局麻下手法复位2分
（2）复查X线片，三角巾固定4~5周2分
（3）康复治疗1分
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1、患者男性，48岁，32岁时曾患过肝炎，HBsAg、HBeAg均为阳性，曾诊断“慢性肝炎”。半年来渐觉消瘦、乏力食欲减退。近3个月面色灰暗，少光泽，腹部腹胀，尿少，下肢出现浮肿，有医师诊断为“肝硬化腹水”。
（1）提问：你作为接诊医师，在体格检查时，腹部视诊应注意哪些内容？
（2）考生做腹部视诊检查（在被检查人体上操作），如果在该病人腹部有腹壁静脉曲张，如何辨别腹壁静脉曲张来源和其血流方向？（边操作演示边口述）
（3）提问：门静脉高压显著时，腹部可见怎样的腹壁静脉曲张？并可常在此听到什么声音？
（1）提问：你作为接诊医师，在体格检查时，腹部视诊应注意哪些内容？
回答：腹部外形，平坦、凹陷还是膨隆（0.5分），腹部静脉有无充盈或曲张（0.5分），腹式呼吸运动（0.5分），胃肠型和蠕动波（0.5分），腹壁其他情况（皮疹、腹纹、瘢痕、疝、脐部腹部有无搏动等，答出2项得1分）。3分
（2）考生做腹部视诊检查（在被检查人体上操作），如果在该病人腹部有腹壁静脉曲张，如何辨别腹壁静脉曲张来源和其血流方向？（边操作演示边口述）
①查体前，爱伤意识：态度，语言（告知），动作。1分
②视诊方法正确
检查者站在被检查者右侧（1分），首先检查者俯瞰正视全腹（1分），视诊顺序自上腹部至下腹部视诊（1分）。然后视线处于被检查者腹平面同水平（1分），自侧面沿切线方向观察（1分）。5分
③辨别腹壁静脉曲张血流方向操作正确
考生将一手示指和中指并拢在曲张之静脉上（1分），然后一只手指紧压静脉向外滑动，挤出该段静脉内血液，至一定距离（约3~4cm）放松该手指（1分），另一手指紧压不动，看静脉是否充盈，如迅速充盈，则血流方向是从放松的一端流向紧压手指的一端（1分）。再用同法放松另一手指（2分），则可看出血流方向。5分
④检查结束爱伤意识：态度，语言（告知），动作。1分
（3）提问：门静脉高压显著时，腹部可见怎样的腹壁静脉曲张？并可常在此听到什么声音？
回答：腹部可见一簇以脐为中心向四周放射静脉曲张，如“水母头”“海蛇头”样（2分）。常在此听到静脉血管杂音（1分）。3分
2、患者男性，22岁，建筑工人，3天前在大雨中施工，当晚寒战、发热，3天来热度不退，现咳嗽时觉左胸疼痛，咳少量铁锈色痰。
（1）提问：你作为接诊医师，在为病人做胸（肺）部听诊时，可能会发现哪些体征？
（2）考官指定考生：做胸部（肺）听诊检查（注意顺序），考生在被检查者身上指出：哪些部位听到支气管肺泡呼吸音属正常呼吸音。
（3）提问：本病例是左下肺大叶性肺炎，而且病变开始累及胸膜，听诊可能有什么发现？如何与心包摩擦音区别？
（1）提问：你作为接诊医师，在为病人做胸（肺）部听诊诊时，可能会发现哪些体征？
回答：听诊病变区域，实变期可听到支气管呼吸音，肺泡呼吸音减弱（1.5分）。消散期支气管呼吸音减弱或可能听到湿啰音（1.5分）。3分
（2）考官指定考生：做胸部（肺）听诊检查（注意顺序），考生在被检查者身上指出：哪些部位听到支气管肺泡呼吸音属正常呼吸音。
①查体前爱伤意识：态度，语言（告知），动作。1分
②手持听诊器胸件手势正确双耳戴上听诊器耳件，右手拇指与中指按住听诊器胸件体（1分），紧密而适度地置于听诊器部位（1分）。2分
③听诊部位顺序正确听诊的顺序由肺尖开始，自上而下，分别检查前胸部（1分）、侧胸部（1分）、背部（1分）而且能注意上下、左右对称部位进行对比（2分）。考生须边演示边指出听诊部位（听诊部位名称不对的酌情扣分，听诊顺序不对，不能得分）。5分
④支气管肺泡呼吸正常部位在（考生应在被检查者身上指出其部位）支气管肺泡呼吸音见于胸骨两侧第1、2肋间（1分）、肩胛间区第3、4胸椎水平（1分）以及肺尖前后部（1分）听到支气管肺泡呼吸音均属于正常呼吸音。3分
⑤检查结束爱伤意识：态度，语言（告知），动作。1分
（3）提问：本病例是左下肺大叶性肺炎，而且病变开始累及胸膜，听诊可能有什么发现？如何与心包摩擦音区别？
回答：可在胸壁左前下侧听到胸膜摩擦音（1.5分），如果当患者屏住呼吸时，胸膜摩擦音即消失，而心包摩擦音与心脏搏动有关（1.5分）。3分
基础操作
1、临床情境：患者男性，78岁，排尿困难，体格检查耻骨上区叩诊呈浊音，诊断为急性尿潴留，拟留置导尿。
要求：请用Foley导尿管为病人（医学模拟人）留置导尿。
1.操作前准备
（1）告知病人及家属留置导尿的目的并取得病人配合。1分
（2）病人取仰卧位，两腿屈曲外展，臀下垫无纺布或中单。1分
（3）戴帽子、口罩（头发、口鼻不外露），洗手（口述），打开外包，戴手套。1分
2.留置导尿操作过程
（1）清洁外阴自上而下、由外向内，依次消毒阴阜、阴茎、阴囊，翻开包皮，自尿道口旋转擦拭尿道口、龟头、冠状沟。2分
（2）更换无菌手套。0.5分
（3）铺洞巾，仅暴露阴茎。1分
（4）用注射器检查导尿管气囊是否漏气，导尿管是否通畅。1分
（5）用石蜡油涂抹导尿管润滑。1分
（6）导尿管末端用血管钳夹闭，置于消毒弯盘中。1分
（7）无菌纱布裹住阴茎并提起，用消毒棉球依次消毒尿道口、龟头、冠状沟，最后再次消毒尿道口。1分
（8）右手持镊子将导尿管慢慢插入尿道15~20cm，松开血管钳，见尿液流出。1分
（9）再将导尿管插入7~10cm，保证球囊完整进入膀胱。2分
（10）经导尿管侧管注入生理盐水15~20ml于球囊内。1分
（11）缓慢向外牵引导尿管至遇到阻力时，导尿管末端连接引流袋。1分
（12）操作结束后告知病人相
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