中国尿道创伤的急诊处理现状
张羽萌，傅强
（上海交通医院泌尿外科）
摘要：尿道创伤的发生率较低且通常伤情复杂，急诊处理有一定的难度。国内部分医师对急性尿道创伤的急诊处理缺乏经验，诊疗过程中仍存在一些不规范的现象。本文结合国内已发表的文献，分析国内对尿道创伤的处理现状，并探讨相应的急诊处理措施，为临床工作提供参考。
尿道损伤是泌尿系统创伤的主要组成部分。随着工业化进程的加速，交通运输、建筑等行业兴盛的背景下，尿道创伤也正成为不容忽视的问题。尿道创伤虽然较少致命，但如果处理不当，可能导致感染、尿道狭窄、尿失禁、尿瘘、性功能障碍等问题，严重影响患者生活质量，而且不恰当的急诊处理，亦会加大后续治疗的难度，增加患者的痛苦，甚至使部分本可以II期修复的患者丧失手术的机会。因此，急诊处理是尿道创伤诊治过程中非常重要的一环。然而，对于尿道创伤的急诊处理原则，国内仍然存在不少争议，而且为数不少的乡镇级医疗机构在急诊处理尿道创伤方面缺乏经验，因急诊处理不及时或不恰当而导致的复杂、难以修复的尿道狭窄时有报道。医院对尿道创伤诊治的报道，综合分析国内尿道创伤的急诊处理现状，并结合国内外相关指南，分析各种处理方式的具体优缺点，为临床工作提供参考。
1病因
前尿道损伤90%以上是闭合性的，最常见的原因是骑跨伤（占急诊前尿道损伤的86~95%），其他致伤因素还包括会阴部踢伤、阴茎折断，以及较少见的尿道异物损伤等。开放损伤相对较少，约占4%~8%，主要包括狗咬伤、锐器伤，及较少见的自残、枪伤等。
非医源性的后尿道损伤最常与骨盆骨折相关，常见致伤原因有交通事故、挤压伤、跌落等。据报道，骨盆骨折的患者有4%~24%合并后尿道损伤[1]。
医源性尿道损伤最常见的原因是球囊导尿管相关的损伤，包括充球囊的时机不正确、拔出导管时球囊未放净、插管时动作粗暴等。另外还包括经尿道操作造成的损伤，如尿道扩张、膀胱尿道镜检查等造成的损伤。
女性尿道损伤临床较少见。闭合伤一般伴有严重的骨盆骨折，常合并膀胱颈或阴道损伤。
2诊断
2.1症状及体征逆行尿道造影一直被视为诊断尿道损伤的金标准，但因为急诊应用不便，而且不少医生认为急诊行逆行造影造成的造影剂外渗可能会引发过敏，也可能加重局部损伤，增大感染及疤痕形成的风险[2]。因此，医院大多不将尿道造影作为急诊诊断手段，而主要靠受伤史、症状及体征。而国外通常将逆行造影作为诊断的标准工具，而且为了安全，提倡在试行导尿前先做造影，避免试插可能造成的损伤。应该指出，仅凭症状和体征诊断尿道创伤有很大几率漏诊，国外报道的漏诊率可达30%[3]。因此这种做法不值得提倡。中华医学会泌尿外科分会（theChinaMedicalAssociationUrologydepartmentBranch，CUA）的版指南亦提出，对怀疑有尿道损伤的患者均应行逆行尿道造影。
2.2诊断性导尿对怀疑有尿道损伤的患者，特别是怀疑前尿道损伤，通常都将试行导尿作为第一步诊疗手段。医院，也常常是急诊唯一可行的措施。
2.3辅助检查镜下血尿对尿道损伤没有诊断意义。尿道损伤也不适合CT或B超检查。但如果X线平片、CT发现骨盆骨折，则必须要排除尿道损伤的可能。骨盆骨折的类型对尿道损伤也有提示意义。
3治疗
国内对尿道损伤的早期处理方案主要有四种：1留置导尿；2开放或腔镜下尿道会师；3单纯膀胱造瘘等待II期处理；4早期尿道修补或吻合术。关于这几种处理方案的适应证及优缺点，一直都存在多种意见，至今尚未完全统一；但是目前大家一致认可的是，必须根据患者的具体情况选择合适方案，没有任何一种方法可以完全替代其他的方法[4]。医院的硬件条件和医师经验差距较大，医院对尿道创伤的处理也有所不同。而且国内的一些处理方案与国外的推荐方案也有较大差别，以下将分类详述。下文提到的推荐方案以欧洲泌尿外科学会（EuropeanAssociationofUrology,EU）和CUA的尿道创伤诊疗指南为准。
3.1试行导尿主要适用于怀疑前尿道损伤者。试行导尿必须由有经验的医生进行，必须见到清亮尿液流出方可注水，而且只应试插一次。若试插不成功或遇到较大阻力，切勿反复尝试，应及时改行其他方案。若试行导尿时未遇明显阻力，见清亮尿液流出，即可注水，留置导尿2~3周。大多数患者可完全恢复，很少出现长期的尿道狭窄[5]。怀疑后尿道损伤的，特别是伴有明显血肿或尿外渗的，提示后尿道断裂，此时试行导尿常常会失败，还有加重局部损伤的风险。因此多篇文献均建议，此时不宜试行导尿，需要根据患者情况进行其他处理[6-7]。
3.2膀胱造瘘若患者不能排尿、有尿潴留表现，即应行造瘘。但单纯造瘘，不处理尿道损伤，则术后尿道狭窄率接近%，也可能造成复杂的长段尿道狭窄，加大进一步治疗的难度，长期保留造瘘管也加大了感染风险。优势是操作简单，不需要特殊体位，不增加尿失禁或勃起功能障碍（erectiledysfunction，ED）的风险，其并发症（包括感染、肠道损伤、尿瘘等）的发生率也较低，医院仍较多采用。对于后尿道断裂，虽然国内外的主流观点均认为早期行开放或腔镜会师较单纯造瘘更优越[8]，但医院因条件有限或医师经验不足，难以开展会师术；同时因为操作简单、并发症少，因此单纯膀胱造瘘医院仍是伤后无法排尿患者的标准措施。
3.3开放会师膀胱切开、盲探下尿道会师，适用于后尿道断裂。优势是术后尿道狭窄的发生率明显低于单纯造瘘，而且可以为II期修复创造条件；缺陷是只恢复了解剖位置，而不能完全恢复尿道粘膜的连续性，术后尿道狭窄的发生率仍较高，而且可能造成尿失禁、ED等并发症。因为操作相对简单，不需截石位，技术要求相对不高，同时也可以清除局部的血肿和外渗尿，医院处理尿道完全断裂的常用措施。特别是伴有膀胱、直肠损伤或严重盆腔积血等合并伤，需要开放手术的情况。内镜会师相对开放会师，具有创伤小、手术时间短、术中出血少、ED及尿失禁发生率低等明显优势。医院已将腔镜治疗作为尿道损伤的常规处理。
3.4腔医院开始应用尿道镜及输尿管镜来诊断和治疗尿道创伤。主要禁忌是合并直肠或膀胱损伤、全身情况不稳定、骨盆严重骨折无法取截石位、明显血肿及尿外渗等，如无以上情况则基本均可应用。其主要优势是创伤小、手术时间短、术中出血少、ED及尿失禁发生率低、若会师失败仍不影响转开放手术等。主要缺点是需要专门的仪器设备，对操作人员的技术要求较高，因此医院难以开展。其并发症较少，主要是液体灌注压过高或操作失误造成的局部损伤。尿道部分破裂者行会师术后，大多数患者可以恢复，很少遗留尿道狭窄，还可以避免部分破裂行开放手术的情况[9]。尿道完全断裂，通常单镜寻找近端尿道口较困难，此时行膀胱造瘘后再行单镜或双镜会师，可以达到较高的会师成功率。部分研究报告其狭窄发生率亦低于开放会师[10]。EU及CUA的诊疗指南推荐，后尿道断裂患者行膀胱造瘘时，如有条件应尽量行开放或腔镜会师。
需要指出的是，虽然腔镜对大多数尿道损伤都适用，但不结合具体情况而一味采取腔镜处理也是不合适的。研究显示，前尿道完全断裂的患者行腔镜会师后再狭窄发生率高，通常均需再次手术，因此更适合I期尿道吻合术[11]。如果患者局部血肿或尿外渗严重，或伴有其他需要开放探查的合并伤，则不适合腔镜处理，应该行开放会师并充分引流[8,12]。
目前在国内，不论开放还是腔镜会师，留置导尿后，常规均行外部牵引，或缝线穿过前列腺于会阴部打结牵引。传统观念认为，适当的牵引可以使断端更好对合，也有助于缩短疤痕狭窄段长度；但近期国外的一些临床证据显示，不论是外部重物牵引还是穿过前列腺于会阴部缝扎，对术后狭窄发生率及狭窄段长度均无明显改善，反而会损伤膀胱颈功能，增加尿失禁发生率[7,13]。EU的指南已提出，尿道会师术后不应牵引。
3.5I期尿道修补或吻合术通常于伤后1周内进行。优势是术后尿道狭窄的发生率较低，可以同时清除周围组织的血肿及外渗尿，利于恢复。主要缺陷是技术要求较高；创伤大，恢复较慢；术后并发症较多。对于球部及球部前方的尿道断裂，国内大多数观点认为，此类患者适宜行I期吻合术。多篇文献报道球部尿道断裂者行I期手术后排尿通畅，并发症少，而行尿道会师术者大多需要重复手术[2,14]。而在国外，对前尿道完全断裂者的急诊处理仍有一定争议。与国内建议I期吻合不同，国外长期以来的建议一直是仅行膀胱造瘘，待II期修复。理由是前尿道闭合损伤常有海绵体挫伤，局部组织不易辨认，会导致解剖尿道时难以准确切除断端[15]。与EU的指南不同，CUA的指南建议，若条件允许，I期手术可作为处理闭合性前尿道损伤的选项。而对于后尿道断裂者，目前国内外大多数的观点一致认为，急诊行后尿道吻合术，手术部位深，局部组织损伤及血肿常致术野不清、组织结构难以分辨，吻合时难以达成良好的对位，广泛操作容易加大尿道、血管和神经的损伤，导致较高的阳痿及尿失禁发生率；需要取截石位，对于骨盆骨折的患者有可能加重损伤；而且对术者的要求较高，因而不推荐急诊应用[4]。EU及CUA的诊疗指南均不推荐后尿道的I期修补吻合术。
3.6医源性损伤球囊导尿管造成的损伤通常不会造成尿道粘膜连续性的中断，可由有经验的医师试插导尿，大多数均可成功，留置1-2周即可。试插若遇较大阻力，应及时行膀胱造瘘。尿扩损伤者，应行尿道镜检查，明确真正尿道后镜体扩张并留置导尿。尿道镜造成的损伤，若尿道连续性完整，可试行导尿，若失败，或发现尿道断裂、合并直肠损伤，应开放手术治疗[16]。
3.7女性尿道损伤开放伤适合I期清创缝合。骨盆骨折合并的尿道损伤，主要处理包括I期尿道端端吻合、开放尿道会师及耻骨后入路尿道成形。女性尿道损伤的报道较少，大多数倾向于I期吻合术，若发现尿道中段完全断裂，适合行耻骨后入路手术[17]。
下面的流程图简单表示了国内男性闭合性尿道损伤的一期处理过程。女性及开放性尿道损伤未单独制图。
图1国内男性闭合性尿道损伤的急诊处理流程
4结论
目前国内对于急性尿道创伤的处理，大致的程序如下：
①主要凭借受伤史、临床症状和体征来判断损伤部位和严重程度，通常不做急诊尿道造影
②若有排尿困难症状，试行导尿一次。若成功，即可保留2~3周。
③导尿失败，如怀疑前尿道断裂，可根据条件行内镜置管术或早期修补吻合术；若怀疑后尿道断裂，有条件时可行内镜或开放会师术。若无相关条件或患者伤情严重，可先行膀胱造瘘。
④如果患者合并直肠、膀胱损伤，应开放探查。
根据已发表的文献看，国内对尿道创伤的急诊处理仍存在一些问题。结合国内外相关研究及临床指南，在急诊处理尿道创伤时应注意：①为避免误诊漏诊，有条件时应行逆行尿道造影；②试行导尿若不成功，不能反复尝试；③如有条件，对前/后尿道损伤可进行内镜会师，术后不应对导管进行牵引；④注意排除膀胱、直肠损伤。
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