作者：北医三院核医学科侯小艳张卫方
病史及检查目的：
患者，女性，55岁，腰痛9月余，腹部超声提示右肾积水及右下腹肿物，为进一步明确分肾功能而行肾动态显像。既往史：8年前因宫颈癌行手术治疗及放射治疗。实验室检查：尿常规：白细胞，89.0个/ul（0-30）；血常规：红细胞，3.61×/L(3.8-5.1)；血红蛋白，g/L（-）；血尿素：7.8mmol/L（2.9-7.5）；肌酐：77umol/L（53-）；电解质（-）。
图1：肾功能像连续图像。
检查所见：
弹丸式静脉注射99mTc-DTPA5mci后即刻动态采集肾血流像（2s/F,30F）及肾功能像（1min/F,20F）（图1）。肾功能像示：双肾显影清晰，随时间延迟双肾放射性明显减淡，双侧上尿路未见明显梗阻征象。约在第11-12分钟时，右侧输尿管下段出现额外的放射性浓聚灶（箭头所示），且随时间延迟，逐渐向上延伸且逐渐变浓。
图2：CT尿路成像（CTU）。矢状位（图2A）示右侧输尿管下段与回肠粘连，局部肠壁增厚（箭头所示）；延迟期冠状位（2B）示回肠及升结肠内可见大量造影剂（箭头所示）。
检查意见：
右侧输尿管旁异常放射性浓聚灶，结合CTU，考虑输尿管回肠瘘形成。
临床随访:
患者随后行手术治疗，术中右侧输尿管与回肠粘连紧密，切除病变输尿管及肠管，并行输尿管与膀胱再吻合术。术后2个月，患者再次行肾动态显像（图3），原右侧输尿管旁异常放射性浓聚灶消失。
图3：患者术后2个月再次复查肾动态显像：肾功能像连续图像。
病例相关知识：
输尿管肠瘘（Uretero-entericFistulae）在临床中非常少见，大约占泌尿系统瘘的1%，主要是因为输尿管位置较深，位于腹膜后[1]。输尿管肠瘘的病因包括穿透伤、医源性创伤、放射治疗、肾移植、克罗恩病、末端回肠炎、憩室炎等[1,2]。其中，最主要的病因是穿透伤和医源性创伤，其形成的输尿管瘘口可位于十二指肠、空肠、回肠、结肠、乙状结肠、阑尾、输卵管、子宫、阴道、胆囊、动脉及静脉[1]。另外，经腹及经阴道的子宫切除术约占下尿路瘘道形成的75%[1]。据文献报道，约3.5%的肾移植患者会出现输尿管肠瘘，且有两个发病高峰期，分别为术后6天内及经过数年的正常肾功能之后，可能的病因是移植输尿管的慢性排异反应及伴随的血管坏死[1]。邻近肠管的慢性炎症如克罗恩病、回肠炎、憩室炎等导致的输尿管肠瘘比较少见，约占1%，但是导致的膀胱肠瘘较常见，尤其是克罗恩病[1]。放射治疗后继发输尿管局部缺血也可导致输尿管肠瘘形成[1]。另外，同时累及输尿管及肠管的肿瘤坏死也可形成输尿管肠瘘[1]。
输尿管肠瘘患者的临床表现主要是泌尿系统的症状，包括泌尿系感染、粪尿症、腹部或侧腹部疼痛[2]。
静脉尿路造影（IVP）是长期以来应用最为广泛的尿瘘检测方法，约61-95%可显示尿瘘位置、瘘口大小、范围及合并存在的梗阻等问题，但当患侧肾功能严重减退或丧失、上尿路造影剂浓度不足或瘘口纤维化狭窄时，IVP往往显示不清[3]。CT尿路造影（CTU）是目前诊断输尿管损伤的金标准，能准确判断尿瘘的位置和范围[3]。宣寒青[3]等应用经皮肾细针穿刺美篮试验诊断输尿管瘘54例，诊断准确率达%。但也有文献[2]报道，钡剂灌肠对输尿管肠瘘可以提供很好的诊断价值，因为胃肠道的平均压力要高于泌尿系统。虽然肾动态显像是功能成像，不能显示泌尿系以外的结构，但也可以为输尿管瘘提供指向性的诊断价值。
在肾动态显像中，输尿管肠瘘可由于输尿管内压力增高，显像剂进入肠管而显影，并可随肠蠕动形态发生变化。本病例诊断的难点在于肠道的显影形状类似于输尿管，末端似与右肾相连，且形态随时间变化不明显，需要和输尿管重复畸形等其他病变鉴别。
小结：
输尿管瘘发生率较低，在临床中并不多见，尤其在肾动态显像中更为罕见。本病例旨在告诉大家，肾动态显像不仅仅是评估肾功能及上尿路引流情况，通过阅片过程中认真细致地观察，及时发现异常征象，深入分析会对临床提供更多有用的诊断信息。
参考文献：
[1]LangEK,AllaeiA,RobinsonL,etal.Minimallyinvasiveradiologictechniquesinthetreatmentofuretero-entericfistulas.DiagnIntervImaging,.96(11):3-60.
[2]MoonSG,KimSH,LeeHJ,etal.PelvicFistulasComplicatingPelvicSurgeryorDiseases:SpectrumofImagingFindings.KoreanJRadiol..2(2)：97-.
[3]宣寒青，薛蔚，夏磊，等，经皮肾细针穿刺美蓝试验诊断输尿管瘘的应用价值.临床泌尿外科杂志，,25（9）：-.
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