尿道直肠瘘是泌尿外科临床工作中一种比较罕见的损伤。由于损伤的原因多样，瘘道位置的不同、大小不一，其处理是泌尿外科临床较为棘手的难题。王坤杰教授分享了尿道直肠瘘手术治疗心得并称“自己家里水管漏了，说不定到别人家去修，效果更好！”。
知识回顾从病因学角度，尿道直肠瘘主要分为
先天性因素，可并发先天性肛门异位、肛门闭锁或巨结肠；
外伤性因素，常由骨盆骨折造成，多数并发尿道狭窄，偶有枪弹伤、锐器伤等原因引起；
医源性因素，作为引起尿道直肠瘘的最常见原因，包括膀胱镜检、尿道扩张、前列腺癌根治术、经尿道前列腺电切术或前列腺癌放疗、冷冻治疗等造成的损伤；
炎症及肿瘤浸润因素也可引起尿道直肠瘘。
★尿道直肠瘘手术治疗的原则是消除瘘道，恢复正常排尿、排粪功能，防治术后复发及并发症。
手术路径的选择
经腹径路：选择经腹径路修复尿道直肠瘘，便于建立结肠造瘘，并可选用带蒂网膜或腹膜组织行瘘口隔离修补。但手术视野暴露困难，器械难以在骨盆内区域操作，且易导致肛门失禁，该路径适合于高危或较大的尿道直肠瘘修复。
经会阴径路：经会阴路径，能够充分暴露球部到膀胱颈之间的尿道，对低位尿道直肠瘘或并发膜部、前列腺部尿道损伤或狭窄的患者较理想的术式。术中对肛门直肠周围括约肌的完全离断有助于直肠前壁的暴露，从而提供可插入瘘口修复位置间的填充组织。
经括约肌径路：经括约肌径路即York-Mason术式，是目前临床上治疗单纯性尿道直肠瘘较广泛的手术方式之一。该术式较前两种术式操作简便，能经过未损伤组织，迅速暴露瘘道，给予术者直观且充分的手术操作空间。该术式也有局限性，对于放疗等原因引起的复杂性尿道直肠瘘患者，由于不便获取带蒂组织插入直肠与尿道瘘口修复位置间，且缺乏尿道及膀胱颈口的暴露，无法作补片隔离修复或尿道重建。
经肛门径路：经肛门径路手术包括经肛门直肠推移瓣修复及Latzko术式修复。作为传统术式，经肛门直肠推移修复需要在直肠前壁作“U”形切口，分离出全层壁瓣覆盖瘘口，相对创伤及风险小，手术恢复快，并能够在无需结肠造瘘的情况下完成。
联合径路：经括约肌径路（York-Mason术式）联合直肠推移瓣修复损伤，该方法较经肛门径路手术更能充分暴露手术视野，有利于直肠前壁瓣的分离及修复，同时降低了损伤周围神经血管的风险，避免了术后并发症。也有近腹会阴联合径路、经腹骶尾后路联合径路手术治疗的方法。
内镜术式：经肛门内窥镜手术（TEM）治疗尿道直肠瘘，术者可通过直肠镜下切除瘘管，作尿道及直肠壁修补，或者联合尿道镜下瘘口电灼修复，必要情况下可注入纤维蛋白胶促进局部止血及组织粘合。
★专家分享王坤杰教授围绕“男性尿道直肠瘘手术路径”的话题，谈了自己的思考和看法。王教授坦言尿道损伤后尿瘘是修复重建泌尿外科的重要疾病，这类病人中，最困难的应该是尿道直肠瘘。“只有小器官，没有小手术”，王教授刚接触这类手术直称“太恐怖”。
一路探索，勇于尝试和创新
由于外伤性因素，常由骨盆骨折造成，多数患者并发尿道狭窄合并尿道直肠瘘。因此，王教授尝试经会阴入路，一方面解决患者尿道狭窄问题，同时也能解决尿道直肠瘘问题。经过一段时间尝试，王教授发现有些患者的“瘘”并没有完全修补，“瘘”的问题仍然存在。
“自己家里水管漏了，说不定到别人家去修，效果更好”，因此王教授又尝试从肛门、直肠途径进行补瘘，并总结对于“不伴尿道狭窄，低位尿道直肠瘘”，该术式非常简单，即“发现瘘口—游离瘘道—切除瘘道—关闭瘘口”。随着外科的技术娴熟，挑战也越来越大，面对“瘘口大，括约肌水平以上的高位尿道直肠瘘”，手术入路又该如何选择。
王教授一面回归课本，一面注重实践，选择联合经会阴和经直肠的创新路径，并称之为“广阔天地，大有可为”。王教授还说“外科医生不要把自己做到死路上去，越做越小，越做越没有施展武器的空间，会害了自己。应该是越做越浅，越做关键点越好做才是关键。”
王教授分享了尿道直肠瘘手术治疗心得
手术入路：修补方式取决于是否存在尿道狭窄；瘘口位置的高低、大小；
存在狭窄：修复狭窄的入路优先—经会阴入路；
不存在狭窄：小的低位瘘经直肠入路是好的选择；
不合并尿道狭窄的高位，较大的瘘采取经会阴及直肠联合入路是较好的选择。
王坤杰主任医师/博士研究生导师
医院泌尿外科副主任
中华医学泌尿外科分会全国青年委员秘书长、基础研究学组委员,国际交流委员会委员。中华医学会西南泌尿系结石防治中心副主任。四川省泌尿外科专业委员会副主任委员；四川省循证医学专业委员会委员。是中国泌尿外科培训学院尿道狭窄专题授课教师。是国际泌尿系结石诊治咨询委员会(ICUD-stonedisease)成员。是《JournalofEndourology》、《EuropeanUrology》、《JournalofUrology》、《现代泌尿外科杂志》、《中国循证医学杂志》的审稿人。
参考：《临床泌尿外科杂志》,,24(7):-
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