开一个新话题：老司机不翻车系列经验谈。最近在和一些朋友讨论手术直播的问题，大家认为准备不足或者病材选择不佳很容易出现翻车情况。的确，不仅是直播，就是平时的手术也会出现翻车的情况。今天我们就来聊一个关于老司机不翻车的话题。老司机遇到险境沉着处置，冷静应对，把握全局，扭转乾坤，方能立于不败之地。说在前面如果能做到充分的术前分期，术前治疗并优化手术流程，绝大多数风险都可以规避，但常在河边走，哪有不湿鞋。百密一疏，有时防不胜防。不怕一万，就怕万一。万一遇到了怎么办呢？还是要未雨绸缪，做好预案！举几个常见的翻车现场：先说说结直肠：①：直肠癌累及周围组织脏器，勉强突破导致肿瘤破裂，残端甚至无法闭合。
对策：如果能终止手术及时终止，改行横结肠造瘘，待后期综合治疗控制病情后再做手术。如果手术已不能终止，建议改行Hartmann手术，必要时加用回肠悬吊降低盆底并发症。盆腔也要加强引流。②：直肠癌累及膀胱或尿道导致尿瘘。
对策：膀胱损伤修复，必要时行膀胱造瘘。尿道损伤则需要长期留置尿管，直至盆底组织生长后修复缺损，尿道损伤才能愈合。③：直肠癌残端闭合失败。
对策：经腹或经肛缝闭残端，完成吻合。如果是超低位吻合，也可以考虑盲打，这在很早期的推文里介绍过。但无论如何吻合后吻合口均需当瘘处理。④：回盲部肿瘤累及髂血管、输尿管、腹壁或小肠。
对策；髂血管受累建议打开血管鞘游离，输尿管部分受累后可切除受累部分，同侧或对侧吻合。腹壁及小肠受累则直接切除。⑤：升结肠肿瘤累及十二指肠。
对策：要么行短路或造瘘手术，要么行联合脏器切除术。主要是可切除性评估和家属的意见。原则上右半结肠联合胰十二指肠切除手术难度并不明显高于单纯胰十二指肠切除。预后也达到40%以上的五年生存率。⑥：结肠脾曲肿瘤累及脾脏。
对策：原则上要联合脾脏切除，但要注意风险防范。主要是积液、胰瘘和感染等。⑦：乙状结肠肿瘤切除后无法原位吻合。
对策：没啥说的，除了直接造瘘外只能去游离脾曲了，费事儿就费事儿了。再说说胃：①：贲门癌经腹手术发现肿瘤累及胸下段食管。
对策：如果是平卧位又不想把切口搞得太难看，那就切开膈肌经腹进胸吧。单纯经综合是能处理比较小范围的受累食管，大范围游离还得靠进胸。如果吻合后吻合口不满意或无法评估，又无法加固。当瘘处理吧！这一部分以前也介绍过，最给力的就是三造瘘法。②：胃大弯侧癌累及脾脏。
对策：果断切脾。③：胃后壁癌累及胰腺。
对策：要么终止手术，化疗后再二次手术。要么联合胰体尾脾脏切除。联合脏器切除一定要注意胰瘘等并发症的防范。④：胃窦癌累及结肠。
对策：如果术前做了肠道准备那就好办的多。如果没有充分准备，那就处理起来比较麻烦了，手术切除不是问题，问题是肠内容物影响切除及重建。累及范围大时建议行右半或左半结肠切除术，因保留了回盲瓣，左半结肠切除从营养角度来说优于右半。⑤：胃窦癌累及十二指肠。
对策：评估一下，如果切除部分十二指肠或联合胰十二指肠切除能保证切缘阴性则应积极手术切除。如仅切除部分十二指肠十二指肠残端长可以荷包缝合，如果短行T型缝合，如果特短或无法严密闭合，则行降部造瘘。⑥：胃癌切除后代胃空肠张力过高。
对策：原则上肠管可以紧，系膜可以紧，血管不能紧。有专家遇到极限情况为完成吻合，无奈之下松解整个小肠系膜根部，上提小肠。⑦：胃癌广泛外侵腹腔镜下超声刀突破受阻。
对策：中转开腹。⑧：胰腺舌叶被误为淋巴结。
对策：认真确认舌叶和淋巴结的区别。舌叶损伤后胰瘘风险增加，需要妥善处理（缝合，喷胶，引流等）。⑨：脾动静脉乃至门脉及肝动脉等损伤出血。
对策：血管缝线小心缝合应对。当然手术台上很多时候情况瞬息万变，不胜枚举，具体还需要大家灵活应对！我在此列举数例可谓抛砖引玉，欢迎大家把相关经验在下方留言讨论！
赵玉洲爱了！爱了！
