作者：李子禹薛侃季加孚
文章来源：中华胃肠外科杂志,,20(7)
（接上文）
四、Ⅳ期胃癌外科手术切除范围的探讨
对于Ⅳ期胃癌的治疗，外科医生除了判断能否切除及掌握手术时机外，另一个关键问题就是手术切除范围。在上述分型中，我们倾向于手术范围以D2为基础，当然也是考虑到目前D2手术的普及与成熟程度。
仅切除原发灶而不进行D2的手术仅限于出现出血或梗阻等急症的病例；D2+的扩大淋巴结清扫手术可用于可切除型以及转化成功的不可切除型第16组淋巴结转移者；D2联合脏器切除的手术适于可切除型以及转化成功的不可切除型的脏器转移者；D2联合腹膜切除针对于可切除型以及转化成功的不可切除型的腹膜转移者，同时可考虑联用HIPEC或IPC等。以上阐述的手术范围并没有足够的证据，需今后研究加以证明。
五、研究现状与展望
由于晚期胃癌异质性强，患者比例有限，难以进行相应的大型研究。医院为例，目前正在开展的对于单纯游离癌细胞学检测阳性患者的临床试验，入组进度缓慢。而前期完成的同时性胃癌多发肝转移原发病灶切除意义的研究也是如此，历时1年半也仅入组49例，虽得出胃原发灶切除对于选择后的患者有益，但单中心非随机研究结果的证据级别有限。
鉴于此，若今后根据可切除性与否分类是否更利于此领域研究中心统一标准、汇集病例？这也是本文抛出此分型的初衷之一。近期，日本发表的关于腹膜转移腹腔联合系统化疗后手术治疗的回顾性研究中提到，一些腹膜转移控制数年的病例，原发病灶在数月内进展，故此部分患者手术的主要目的，是切除原发病灶以预防原发病灶可能导致的新的转移以及控制出血和梗阻等，并延长生存期。
他们的研究显示，例患者中大多数未获得R0切除，且并非都是"转化手术"；关于手术的时机，他们也是经验性地根据患者转移病灶的负荷来区别对待，负荷大者术前治疗周期长；文中最后也提到了治疗的复杂性以及开展随机对照研究的重要性。
当然，晚期胃癌的不同转移途径可能预示着不同的生物学行为，根据具体表型分类的研究意义不可否定，但如能合理集中病例，在转化治疗现状下依据诊断和治疗措施加以分型，像伞式研究的道理一样（umbrellatrial），可能有助于更好地开展证据级别较高的临床试验。
此外，不能忽视晚期胃癌的另一个问题：怎样更好地提高生活质量？生活质量的改善是否仍可以视为治疗有效？毕竟针对晚期胃癌疗效不佳的现状，是否治疗及是否针对肿瘤积极治疗都是值得商榷的。在由医生主导的评价体系中，医生应在患者充分知情方面充分发挥自己的作用，通过多学科的共同协作是当前应对晚期胃癌的最好模式。
参考文献
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