点击进入“智美圈”，专注美容整形
学习，从“智美圈”开始
面部下1/3的先天性或后天性缺陷也许可以通过手术进行重建或使其更加符合美学要求，这个目标可以通过骨截骨术或骨切除术、皮肤复平术、假体植入增大术或软组织充填术等方法的组合来完成。年，Obwegeser第一次详细描述了下颏的截骨手术。但颏成形术并未被人们所熟知，直到年，Converse报道了重组下颌的下颌骨的水平截骨术。自此，下颏手术成为一种常见的美容手术，成为诸如鼻成形术、除皱术和颈阔肌成形术的补充。
尽管20世纪七八十年代异体材料方面的改进使很多医生选择异体材料隆下颏术，但自体组织须成形术仍然是通行的手术，因为其可以纠正多种颏缺陷，从巨颏畸形、小颏畸形到颏不对称。而且，自体颏成形术可以避免与异体材料和体内长期存留异物相关的并发症。本章将详细讨论骨性颏成形术的手术技巧。
体格检查新古典主义审美标准把面部下1/3分为三等分，即上唇、下唇和颏，这种标准对外科手术计划的制订作用有限。外科医生在评估面部下1/3的过程中所犯的主要错误之一是其评估仅限于颏，特别是仅限于颏的骨组织部分。因为颏部的美容塑形不但要考虑与面部结构的平衡，而且还要考虑患者的身材和性别。对颏部进行塑形评估时，进行系统的体格检查是有益的。例如，当琢磨对面部下1/3实施手术时，应从患者的鼻部到颏部一步一步地进行评估，应包括中下面部、鼻唇沟、上下唇的关系、切牙的外观、唇颌沟、下唇的外翻和内倾情况、唇颏沟的高度和深度、颊脂垫的厚度、静态时软组织下垂情况和微笑时颊脂垫的移动情况。
放大照片应包括正面、斜面、基底面和侧面，而且要包括静止时和活动时两种情况。前后位置和侧位头颅X线片也是有帮助的。对面部下1/3的术前评估均应包括以下几方面。
1.中面部评估
颊脂垫
在年轻人的中面部，三角形的颊脂垫的上缘沿眶缘延伸至颧骨的侧面（图35.1）。外侧缘可以通过从外眦到侧联合的连线来确定。颊脂垫位于皮肤和皮下脂肪的下面、浅表肌腱膜系统（SMAS）的浅面。颊脂垫是纤维和脂肪样组织，很容易与其上面的皮下脂肪区分开。随着年龄的增长，颊脂垫会向内侧和下方下降。下垂的颊脂垫会使面中部空虚，并使鼻唇沟和泪沟看起来更明显。另外，颊脂垫的移位某种程度上也会导致唇颌沟的形成。
图35.1在一位年轻人的中面部，三角形的颊脂垫的上缘沿眶缘延伸至颧骨的侧面。
随着年龄的增长，颊脂垫会向内侧和下方下降。
下垂的颊脂垫会使面中部空虚，并使鼻唇沟、泪沟、唇颌沟和下颌看起来更明显。
鼻唇沟
皮肤嵌入颧大肌/额小肌和提上唇肌形成了鼻唇沟。从某种意义上说，鼻唇沟是皮肤筋膜韧带，对提上唇肌形成笑容是必需的，这一皮肤筋膜韧带的松弛将导致颊脂垫向下内侧移位，从而加深鼻唇沟。
唇颌沟
上方的降鼻翼肌和下部的下颌韧带形成唇颌沟，随着年龄增长，咬肌韧带松弛会加深这一皱褶。
2.唇的评估唇的比例
理想情况是：从侧面看，上唇突度比下唇突度高2mm，下唇突度比颏的最前端（软组织颏前点）高2mm。正常情况下，下唇比上唇饱满，下唇的饱满度决定其倾斜度，也影响着颏的外观。
唇颏沟
唇颏沟的位置决定了颏的垂直高度的外观。唇颏沟的位置高，会使下颏显得大，位置低则会使下颏显得小和明显。浅的或模糊的唇颏沟会使下颏显得大一些，因为下唇和颏垫的区分不甚明显。从侧面看，外科医生也可以将唇颏沟想象成一个角（图35.2）。浅的唇颏沟是钝角，而深的唇颏沟是锐角。将唇颏沟视为一个角的构想对下颏手术计划是有益的。例如，对于一位唇颏沟位置低而深的患者，行隆下颏术会使其唇颏沟的角度更加锐利，使其唇颏沟更深。
图35.2AB，从侧面看，外科医生可以将唇颏沟想象为一个角。浅的沟是一个钝角，而深的沟是一个锐角。将唇颏沟视为一个角的构想对下颏手术计划是有益的。
下唇的倾斜度
下唇的倾斜度与唇颏沟协同也影响颏大小的感觉。下唇的倾斜度有助于区分下唇和颏垫。因此，下唇的倾斜度越垂直，下颏就显得越大。
3.咬合牙齿的咬合对面部下1/3的外观也有影响。例如，一个较深的咬合会使下唇外翻，使唇颏沟的倾斜度更加明显，使唇颏沟更加锐利。应很好地评估牙齿的咬合关系并使患者先接受牙齿正畸治疗或正颌治疗。安氏Ⅱ级和Ⅲ级咬合失常的治疗不在本章讨论的范畴。
4.颏部的评估颏垫的厚度
颏垫要依靠触诊来评估。其软组织突出应绝大部分位于颏前点水平（图35.3）。静态颏垫的位置应记录下来。颏垫裂即指颏肌的裂开和软组织须垫缺乏。
图35.3理想颏比例示意图。颏垫软组织突出应位于颏前点水平。
骨组织的构成
评估颏骨量很重要，尤其是对于下颏大的病例。这个工作要求由有经验的人员通过触诊和动态评估来完成：当微笑时，由于大量的颏骨组织更加明显，下颏显得更突出，而由于颏软组织量过多而使下颏显得大的人此时由于软组织变得不明显，下须显得不那么大。头颅定位片可确定颏的骨组织大小和形状。
下颏大小的评估
可以通过垂直、矢状和水平三个维度来分析颏部的形态异常。
垂直方向颏的垂直高度是从颏下点到颏沟的最低点。颏的外观不仅取决于颏骨的大小，还受到颏垫的比例和唇额沟的高度和清晰度的影响。
前后方向正常情况下，颏的最突出点在颏前点。在有些患者，由于联合缘明显或下颏肌量大，颏的最突出点升高至仅位于颏沟的下方。在有些患者，需要减少骨量。
水平方向颏点突度应与面中线重合。应记录额点横向是否对称。
形状
在制订术前计划中颏外形很重要。通常女性喜欢较小较圆润的下颏，而男性可以忍受较大和较有棱角的下额。
5.动态评估在正常微笑时，额肌和提上唇肌提口角并使颏垫显著移动。有些患者微笑时是水平样的（不上提口角和颏垫），即下唇压低肌（例如降下唇肌或降口角肌）活动不平衡，导致微笑时下颏下垂。
也应评估颏肌的动态活动。颏肌可使下唇向前做出吸嘴的动作。有先天性或医源性颏肌低的患者可能有睡眠时牙齿显露过多和提下唇吸嘴的能力下降。
解剖在垂直方向，面部下1/3是从面部中轴的底部到颏的最下方。在前后方向，则从颏下点到颏下反折部，在水平向则至下颌角点。
前鼻棘位于上颌骨的中线。从侧面看，鼻切迹凹处为梨状孔的底部。上颌骨牙槽突包含着垂直的波形牙列隆起；犬齿根最突出，从切缘延伸了近28mm。中面部平坦的患者可能有潜在的上颌骨前突不足。颊脂垫和软组织下垂常伴有此型骨组织缺乏，导致鼻唇沟深。皮肤嵌入额大肌/额小肌和提上唇肌形成鼻唇沟。这种筋膜皮肤韧带的松弛可使颊脂垫向下内侧移位越过鼻唇沟，导致鼻唇沟加深。上唇的红唇起于白唇翻卷处，可分为三个部分：中间的管状支和两边的侧支。上唇的理想突度是比下唇突度高2mm，但下唇应比上唇丰满一些。
从侧面看，下唇向外翻形成一个倾斜的唇下线，与白唇翻卷处相连至颏沟。唇颏沟是最凹点，为颏垫的上界。颏联合棘起于下颌骨的中线，在唇颏沟下面。颏联合棘分成完整的两部分。在每侧联合处有一切牙窝，正位于下颌切牙的下面。切牙窝即为颏肌的起点（图35.4）。颏肌的得名就是由于其与表达沉思和怀疑的表情相关，其明显插入真皮以提升和突出下唇。颏肌可分为水平纤维和倾斜纤维。这些肌纤维之间的方向形成了颏沟（图35.4）。唇颏沟由降口角肌和下部下颌韧带形成，年老的人咬肌韧带松弛，使其形成一个沟。下颌保持韧带起始于颏联合的侧面下颌体，并于降口角肌嵌入的下方插入皮肤。下颌韧带形成下颊的前方边界。
图35.4矢状位观察下颏部的解剖。颏肌起源于尖牙窝，其可分为水平纤维和倾斜纤维。
这些不同走向的肌纤维形成颏沟。
面部下1/3的所有肌肉除二腹肌的前肌和下颌舌骨肌外均由三叉神经支配，二腹肌的前肌和下颌舌骨肌则由面神经分支支配。三叉神经的第二分支发出感觉神经至面中部。下齿槽神经支配颏部的感觉；不幸的是，其走行于骨内使其在行骨性额成形术时容易受损伤。下齿槽神经由位于双侧下颌升支的中部的下颌骨孔进入骨内，通常在骨内经单一的骨管走行。下颌管下行4.5mm到颏孔下终止，向中间形成5mm的环，然后转向远端分为须神经的三个分支。颏孔在第二小白齿的下方易于定位。颏神经分支支配下颌部牙齿、黏膜、下唇和下颏的感觉。
手术步骤当在面部下1/3行软组织手术或成形术时，可选择局部麻醉或静脉镇静麻醉，若为骨性手术，则最好选择全身麻醉。患者取仰卧位，肩下放置枕头使头部可以充分后仰。不必经鼻插管。术前可给予抗生素。颏部皮下组织和口腔黏膜可给予含1：肾上腺素的1%的利多卡因。
下颏手术可选择口内入路或颏下经皮切口。两种人路都可以提供满意的骨性暴露。若颏下皮肤软组织松垂，则颏下经皮切口还可以切除多余的皮肤和皮下组织。尽管颏下瘢痕通常可以接受，但口内切口仍是首选。
做一个长约3cm的口内切口，上距下齿龈约1cm，皮下组织电刀切开。分开颏肌并打开骨膜。骨膜下的暴露范围是从一侧须神经到另一侧颏神经。用矢状锯在下颌骨中线做标记，并决定截骨的大体计划。如果行滑动式须成形术，矢状前移颏部骨片时，截骨的角度将影响颏的垂直高度。例如，矢状前移截骨，截骨倾角为锐角（70°，相对于从牙列下来的垂线）时，则垂直向的削减更大。相反，为钝角（90°）时则频的垂直高度会延长（图35.5）。当外科医生选择滑动式颏成形术向前移和垂直降低下颏时，则矢状方向前移和垂直方向减少存在固定的比例，是基于截骨的角度。一旦截骨角度确定，截骨要在颏孔下至少6mm处进行，以避开骨内走行的下牙槽神经。
图35.5颏成形术的示意图，左侧为滑动式，右侧为跳跃式。A，截骨角度已确定，截骨应在额孔下方至少6mm处进行，以避开下牙槽神经。B，骨片前移并用螺钉技术固定。C，前移的骨片应做必要的矢状向的调整，要考虑须轮廓和颏沟的深度和角度，骨片向前突出较多。D，骨片向前突出较少。E，最终的滑动式颊成形术的轮廓。F，骨片被置于下颌骨的前表面，并用螺钉固定，骨片应做必要的矢状向的调整，要考虑须轮廓和颏沟的深度和角度。G，最终的跳跃式颏成形术的轮廓。
当骨片完全游离后，可将其前移至矢状向理想的突度。与骨片后方相连的骨膜、颏舌肌、二腹肌的前肌和下颌舌骨肌可维持其血供。骨片常常前移5~7mm，但前移10mm也是可能的。如果下颏前移超过10mm，外科医生应重新考虑上下颌关系，因为这也许是正颌手术的适应证。
颏垂直方向延长通常是通过插入式移植（通常是羟基磷灰石或骨移植），常常是插入骨缝隙中而不是选择一个钝角的截骨角度（图35.6）。相反，如果需要降低频的垂直高度，则要去掉一薄片骨片（图35.7）。颏的不对称可通过侧面移动截骨骨片来纠正。
图35.6应用骨移植或羟基磷灰石来垂直延长下颏。A，截骨在颏孔下方至少6mm进行。B，骨片已经被游离，移植骨或羟基磷灰石骨替代材料被插入进骨缝隙中。
C，垂直延长后的骨片用螺钉固定。
图35.7通过去除薄骨片来垂直降低下颏。A，两平行的截骨在颏孔下方至少6mm处进行。B，薄骨片去除。C，垂直方向缩短后固定骨片。
颏骨片也可换位移植或跳跃移植于下颌骨前表面。当行跳跃式颏成形术时，应清理截骨片一侧内面的毛刺，使其适合下颌骨的前面外形轮廓（图35.5）。修整骨片的后轮廓也可使矢状前移的组织量可以控制。
一旦确定了截骨片的合适位置，要应用两个或更多的埋头螺钉将其严格地固定在下颌骨上（图35.5）。另外要注意保护截骨片的血循环，后者来自与其相连的骨膜、颏舌肌、二腹肌和下颌舌骨肌，这些分别起源于颏棘、二腹肌窝和下颌舌骨肌线。外科医生必须保护好这些肌肉的血循环，以避免骨片缺血坏死。
最后，用切割钻雕刻安全的骨片的前表面，要清除毛刺和突起，使其和谐地形成矢状须前点和颏沟。当评估理想的矢状前移量时，我们假设骨前移和软组织变化的比例是1：1。皮下放置小的引流条，经须下皮肤引出。颊龈沟切口用间断铬线缝合。典型的效果如图35.8至35.10所示。
图35.8一位21岁的女性患者，其颏长但不突出。术式为额倾斜截骨（大约51°，4mm垂直降低和5mm矢状前移）和LeFortI截骨（4mm垂直降低和5mm矢状前移）。
A，术前正面观。B，术后6个月正面观。C，术前侧面观。D，术后6个月侧面观。
图35.9一位25岁男性患者，其下颏矢状向不足，安氏Ⅲ级咬合失常，唇位置不适。术式是颏水平截骨（81°，0mm垂直改变，6mm矢状前移）和LeFortI截骨（0mm垂直改变和7mm矢状前移）。A，术前正面观。B，术后1年正面观。C，术前侧面观。D，术后1年侧面观。
图35.10一位24岁男性患者，其下颏矢状向不足，垂直向过长，安氏Ⅲ级咬合失常，唇位置不适。术式是下颏倾斜截骨（70°，2mm垂直改变，5mm矢状前移）、LeFortI截骨（3.5mm垂直降低和8mm矢状前移）和双侧下颌矢状劈开式截骨并伴逆时针旋转。
A，术前正面观。B，术后18个月正面观。C，术前侧面观。D，术后18个月侧面观。
大下颏的治疗也可通过类似的方法矫正。巨颏缩小可行侧面磨骨修整；然而，我们必须提醒读者，这种术式可能导致下颏外观不自然、平坦，并且软组织松垂可导致双下颏。因此，对于大下颏的治疗，我们推荐应用上文描述的截骨颏成形术。此外，与骨片相连的软组织可向后牵引骨片，所以要限制骨膜下过多分离。由于骨性后缩或下颏缩小可使软组织颏前点后移，必须注意，对于唇颏沟角度为钝角的患者不要矫正太多。相反，对于唇颏沟角度为锐角的患者，行骨性缩小则有治疗效果。术后骨片用钢丝固定，骨片侧面要修整平滑。
术后护理用弹性绷带缠绕唇颏沟和颏下，使软组织与其下的骨组织贴合。4天后去除包扎。如果放置了引流条，要在24小时内拔除。
并发症面部下1/3的手术与其他外科手术一样，也可产生常见的并发症，如感染、瘢痕、血肿、神经损伤等。同样需要注意的是，由于术前计划不足或技术原因所致的美学后遗症是不易掩饰的。幸运的是，当外科医生术前对颏部问题进行了适当的分析并复习了解剖时，骨性颏成形术可以完美地在门诊患者进行，而少有并发症。
为减少骨性颏成形术的并发症，我们强调以下几点。
第一，在切开、骨膜下分离、牵拉、截骨或螺钉固定时可损伤颏神经。当做切口或骨膜下分离时应牢记须孔在前白齿的下方。我们通常在接近颏孔时，将剥离器械由尖头的换为钝头的，以避免损伤神经。牵拉过度也可导致神经损伤甚至断裂。当设计截骨术时，应牢记，下齿槽神经至多走行于额孔下方的4.5mm和颏孔近中线5mm，所以要在距离额孔6mm远处设计截骨。
第二，下颌的牙根也可能在截骨或螺钉固定时损伤。应牢记，尖牙根可延伸至切缘下28mm。尽管螺钉固定对牙根损伤有争论，在固定时最好躲开尖牙根部。
第三，血肿可导致异位骨形成和随之而来的轮廓不佳。避免血肿的最好办法是放置引流条和加压包扎。
第四，固定不当可使骨片回位或不对称。我们应在手术台上满意牢靠地固定骨片，而不能依靠术后包扎和新骨形成来固定。
观看医美视频
长按右侧
推荐文章
热点文章
