本文旨在评价基于循证的胃癌患者术后肠内营养喂养不足预防护理方案的应用效果。
1、方法
将94例胃癌患者按时间段分为对照组和研究组各47例。对照组按常规肠内营养护理，研究组按基于循证构建的胃癌手术患者肠内营养喂养不足预防护理干预方案进行护理。
2、结果
研究组肠内营养喂养不足发生率显著低于对照组，术后营养状况显著优于对照组(P＜0.05，P＜0.01)。
3、讨论
3.1循证预防护理方案的实施效果
本研究表明，实施EN喂养不足循证预防护理方案后，研究组患者禁食时间显著短于对照组；EN第3天平均摄入量达到目标需求量的(54.87±10.51)%，显著高于对照组；EN喂养不足发生率显著低于对照组(均P＜0.01)，与周飞燕的研究结果一致。由于本研究对护士进行了相关教育培训，护士的知识水平及循证实践意识得以提高，认识到早期EN能够有效预防EN喂养不足，从而保证了EN的顺利摄入。但是两组患者在EN第1天及第2天摄入量上无明显差异，这是由于术后进行EN遵循剂量由低到高过渡的原则，排除发生严重EN不耐受而暂停EN的患者，在开始EN的前2d两组患者摄入量基本相同。本研究仅监测了患者开始EN至第3天的摄入情况，今后的研究可以延长监测周期，对于EN第3天达到目标需求量60%的患者可以继续增加EN剂量并监测记录，没有达到的患者寻找原因并制定相应的解决措施。
血清白蛋白能够反映患者的营养状况，其作为客观的血液生化指标，能够提供真实的营养评价。而前白蛋白的半衰期较短，较白蛋白更为敏感，能够迅速反映患者营养状况的变化。本研究两组患者入院时白蛋白、前白蛋白、总蛋白及淋巴细胞计数比较，差异无统计学意义(均P＞0.05)，术后1周两组患者上述指标均低于术前，这是由于手术创伤导致患者出现应激反应，阻碍机体蛋白合成导致的。术后1周研究组患者白蛋白、前白蛋白、淋巴细胞计数3项指标显著高于对照组(P＜0.05，P＜0.01)，这可能是因为本研究方案的实施保证了患者摄入充足的EN，EN的治疗效果得以充分发挥，促进患者正氮平衡的恢复，从而相对改善了患者的营养状况。同时，本研究显示研究组患者平均住院时间较对照组缩短，这是因为患者经过有效的EN支持，其营养状况得以改善，促进了其术后康复，从而缩短住院时间。
3.2循证实践实施的建议
本研究在实施循证预防护理方案前后发现了一些关键问题，并总结了相应的实施建议：
①开展一项循证实践项目仅仅依靠护理人员是不够的，在此之前需充分调动各方面的人力资源，组织成立多学科合作小组，组内成员需要分工明确，各司其职，共同完成循证实践的实施。
②在正式进行循证实践前，需要征求患者的意愿，提高其参与研究的积极性，如可以进行预试验，根据患者的反馈信息对其不太愿意接受的部分进行适当调整和修改，保证实践项目以最大效益化实施，从而达到实践的预期效果。
③进行循证实践前，需要确定实践中的障碍并提出解决方法。当然，在实践过程中可能会有新的障碍出现，实践者要随时监测证据引入临床实践过程中出现的新的障碍，并及时进行矫正。如本研究的循证预防护理方案中要求患者于术后48h开始进行EN，但是由于患者返回病房时间不一致，而医生均是在每天早上查房时统一下医嘱，这就无法保证所有患者均在术后48h开始EN。发现该问题后，研究者与多学科小组成员商讨并提出解决措施，即由责任护士记录患者返回病房时间，确定其开始EN的时间并告知床位医生于查房时下医嘱，其余时间段则由值班医生负责下医嘱，保证患者于术后早期开始EN。
④开展循证实践是持续动态循环，不断固化的过程，在证据融入实践后的审查中发现仍然存在的质量问题，应该纳入新的证据，对审查标准进行修改或重新制定，开展下一轮的质量审查，促进临床护理质量持续改进。
4、小结
本研究以JBI循证卫生保健模式为理论框架，通过临床护理质量审查的方式在试点科室实施胃癌患者术后EN喂养不足循证预防护理方案，减少了患者EN喂养不足的发生率，并提高了护士循证实践依从性及知识水平。但是本研究的循证护理实践内容医院的胃肠外科为实践场所实施，其他机构应结合本单位相关资源及制度合理调适后谨慎使用。另外，本研究未对患者进行后续随访监测，今后的研究可以设计监测相关指标，注意方案的持续性效果。
原作者：张伟1，朱宁宁1，王姗2
原作者单位：1、蚌埠医学院护理学院；2、蚌医院胃肠外科
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