不忘医者初心牢记健康使命
近日，我院普外科团队为一例临床少见的直肠癌晚期低位完全性梗阻合并直肠膀胱瘘的高龄患者成功实施手术治疗，使患者症状得到了快速、明显改善，普外医疗团队以患者为中心的贴心救治，受到患者和其家属的交口称赞。
82岁的患者李大爷，既往直肠癌诊疗史逾1年，医院诊断为直肠癌晚期无法手术根治，随后患者选择姑息性放疗。入院前10余天，李大爷出现排解大便困难，并伴有尿频、尿急和尿痛等症状。小便时，更是随尿液排出大量粪渣，并不断喷出臭烘烘的气体，痛苦异常。在家人的陪伴下，李大爷来到我院普外科专家门诊，找到刘汉博主任。经过仔细检查，刘汉博主任认为是患者的直肠肿瘤侵犯了临近的膀胱，因肿瘤发生溃烂,使得直肠与膀胱直接相通，从而使肠内粪便和气体沿着这一通道进入了膀胱，导致上述泌尿系感染和经尿道排粪、排气的一系列症状。诊断为直肠癌并发直肠膀胱瘘。因长期遭受疾病折磨，肿瘤全腔生长，病人无法正常进食，极度消瘦，若直肠梗阻及直肠膀胱瘘得不到及时治疗，患者随时可能出现多器官功能衰竭，甚至危及生命。
考虑到患者病情危重，刘汉博主任当即安排科内胡石甫主治医师负责该患者的诊疗。当天下午患者入住普通外科病房，胡石甫医生迅速完成患者全身器官功能评估：一方面是肿瘤外科急腹症-直肠肿瘤几乎完全堵塞肠管已经造成低位肠梗阻；另一方面，晚期直肠癌局部侵犯膀胱后壁形成直肠膀胱瘘，膀胱内大量粪水成分；此外，患者长期肿瘤消耗，营养状况不良合并急性感染，诸多不利因素集于一身，病情复杂。
胡石甫医生与刘汉博主任汇报沟通患者病情后，紧急制定第一阶段治疗方案：1.放置尿管进行膀胱冲洗，减缓患者膀胱蓄粪引发的感染和疼痛；2.积极加强抗感染/肠外营养改善患者虚弱状态；3.紧急完善肠镜检查下，评估直肠肿瘤梗阻及直肠膀胱瘘口状态，是否可通过最新的内镜覆膜支架技术帮助患者进行直肠膀胱瘘封堵。
次日，胡石甫医生为该患者进行普通肠镜检查发现其直肠肿瘤全腔生长，结肠镜无法通过评估肿瘤近端状况，遂后胡石甫医生考虑到我院内镜室装备，利用超细内镜再次进镜尝试，终于通过了肿瘤上方，但由于患者长期直肠梗阻造成肿瘤上方大量粪便蓄积，局部无法判断内瘘部位及瘘口大小，最终胡石甫医生耐心地通过超细内镜活检孔道利用大量盐水进行内镜下肠道反复盥洗，将近端肠内粪便冲洗大半，为患者再次内镜检查及减少粪便进入膀胱内打下基础。治疗结束后，患者自觉膀胱刺激症状及肠梗阻情况有明显改善。
接下来通过近5天的抗炎+肠外营养+膀胱持续冲洗治疗后，患者机体较前明显改善。胡石甫医生再次尝试超细内镜下明确瘘口状态，通过反复盐水冲洗梗阻近端后，终于精准测量出肿瘤病变长度，同时完整显露膀胱后壁瘘口全貌，“直肠肿瘤全腔狭窄病变长径6cm，直肠膀胱瘘口大小约4cm*3cm，近1/3圈直肠前壁缺损，瘘口周围肠壁因为放疗呈大范围的糜烂充血水肿改变”。
刘汉博主任与胡石甫医生依据内镜下所见，考虑病变肠管较长，瘘口较大，单用覆膜支架技术可以解决梗阻问题，但是无法保证瘘口充分覆盖，最终放弃覆膜支架技术方案，选择相对微创的乙状结肠双腔造口术，解除患者无法进食及流转粪便阻止粪便继续进入膀胱。通过前期悉心治疗处理，患者及家属已充分信任普通外科团队以病人为中心的治疗理念，目前患者机体逐渐改善，通过较小的手术解决患者进食/无法排便/尿便混流是个好时机，患者及家属表示充分理解同意手术方案。
4月12日在手术室麻醉科全麻下行梗阻近端乙状结肠双腔造口，手术历时1个半小时，术后患者安返病房，通过普外科医护人员的治疗和精心护理，患者病情稳定，恢复饮食及活动，造口排便通畅，未在出现尿粪混流情况，各项指标恢复正常，术后10天好转出院。
此例直肠膀胱瘘的成功救治案例，医院普通外科团队在消化道肿瘤疑难重症的救治水平有了很大提升，并逐步被区域百姓认可。我院普通外科团队将继续不断创新，积极拓展医疗新技术新业务，为更好护佑一方百姓健康而努力。
普外科主任刘汉博告诉您
直肠膀胱瘘是指膀胱与临近直肠形成异常通道，常导致严重的感染、水电解质失衡和营养不良，住院率和死亡率较高，大部分由手术、放疗等引起。症状主要表现为粪尿、气尿、肉眼血尿、尿路刺激症、腹痛/腹胀、水样便。在20世纪60年代其病死率为50%-60%，所以有了“谈瘘色变”的说法。近年来，因为有效的营养支持、重视病人的整体情况和加强监测、维持内稳态的平衡和有效应用抗生素等医疗技术的提高，现在良性疾病肠瘘的治愈率已达80%-90%。但是对于肿瘤晚期合并直肠膀胱瘘的患者而言，因为患者机体具有更多不利因素干扰，治疗难度增加/风险增加，而能够通过非手术或者小创伤恢复其正常进食和大小便排放，对这类患者是至关重要的。因为一旦解决了这些问题，意味着患者将能再次回归正常生活。
文稿/胡石甫
编辑整理/盖庆彬、王树云
图片/胡石甫
审核/王敏
排版/盖庆彬.王树云
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