今年的国际泌尿学协会（SIU）大会上，研究者就上尿路尿路上皮癌（upprtracturothlialcarcinoma，缩写UTUC）的侵袭性、诊断与分期、以及治疗方法提出各自的见解与方法，希望能为国内的UTUC治疗带来一些借鉴。
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UTUC是侵袭性的吗？
首先，关于UTUC是否为一种侵袭性疾病，研究者（MakarandKhochikar博士）认为如果这类疾病发现得晚了，可能就是一种侵袭性疾病。他主要从以下几个方面进行探讨，包括基本的人口统计学和临床表现信息。
UTUC当前的临床表现信息
5%-10%的肾肿瘤/肿块是UTUC
2%-5%的尿路上皮肿瘤发生在上呼吸道（肾和输尿管）
高峰发病率在75-79岁之间
平均年龄为65岁（40岁之前的很少）
男女发病比率是2:1
白人黑人发病比率是2:1
虽然UTUC的发病率一直上升，但疾病相关存活率（DSS）也在改善，可能是由于分期迁移和提早发现疾病的原因。
症状:血尿（几乎都会出现）和腰痛
风险因素
膀胱癌：之前有膀胱尿路上皮癌的患者患UTUC的几率是2%-4%；原位癌、多灶性等增加
对侧患上UTUC：2-6%的发病率
吸烟
职业照射
环磷酰胺
巴尔干肾病，NSAID滥用，中草药的使用（马兜铃）
林奇综合症（结肠癌、子宫内膜癌和UTUC）
预后
阶段和等级相依
以前报告的等级是1-4，但现在仅仅是低等级（1-2）和高等级（3-4）
阶段和等级与疾病位置有关
低等级的比高等级有更好的5年生存率：40-87%比0-33%
Ta，Tis，T1疾病比T2-T4有更好的5年生存率
N1或M1疾病在5年内几乎致命
预后的其他因素：原位癌和淋巴血管侵入
组织结构认知
分期可能与膀胱UC分期有对应的相似结果
但是通常比膀胱癌的分期和等级更高：19%UTUC患者有转移
上尿路的薄肌层可能比膀胱癌更早地被侵入和传播：同时这也让分期变得更困难；还有肾实质可能在肾盂肿瘤中起到类似的保护作用。
传播路径
直接侵入输尿管周或肾周组织
淋巴扩散：主动脉旁，腔静脉旁，同侧髂骨/盆腔淋巴结，取决于疾病位置
血行播散
上皮播种：-15%-75%患者发生异时性膀胱癌；必须对膀胱进行持续监测
UTUC的鉴别诊断
有90%的几率是尿路上皮癌
1%-7%是鳞状细胞癌，特别是在血吸虫病地区
1%腺癌，非常罕见
纤维上皮息肉，视觉检查上看起来很明显，良性
神经纤维瘤，同样非常罕见
总之，如果发现晚了UTUC可能就是一种侵袭性疾病。不幸的是，大部分情况它们都要比膀胱癌发现的晚。所以现在一个迫切的需求是能够对UTUC进行有效的早期检测。
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UTUC诊断和分期时可能出现的陷阱和挑战
JandlaRostt博士探讨了在对UTUC进行诊断和分期时，可能出现的陷阱和挑战，诊断工具，以及诊断指导建议等。
识别高危和低危UTUC
现在对UTUC的治疗依据诊断检测分为低危（通常是低等级）UTUC和高危（通常是高等级）UTUC进行治疗。对于低危使用肾保留手术（内窥镜或微创手术），高危使用肾输尿管切除术。但是，如何正确地、准确地识别低危和高危是当前的一个挑战。根据去年发布的EAU最新指导方针，对于低危UTUC的定义现已扩展到以下内容：
单病灶疾病
肿瘤大小2cm（之前是1cm）
低等级尿细胞学
低等级的URS活检病理
CTU成像非侵入性特征
诊断
1，成像
CTU是黄金标准，已经取代了IVU，敏感度和特异性超过95%。其中对小肿瘤的敏感度最低，但对于小于5毫米的病变仍有89%的敏感性，对于小于3毫米的有40%。若由于肾功能等问题不可使用CTU，可用MRU。若为TNM分期可使用CTU或MRU，尽管PET/CT也可能有效。
2，尿细胞学检查
阳性尿细胞学是在没有膀胱癌/肿瘤或原位癌的情况下出现的UTUC。尿液细胞学检测率为50-70%，但高度依赖于检测机构的病理学和经验，也依赖于采集技术和对样本的处理。敏感度低但特异性高；排出的尿液细胞检查准确率为23-92%，而选择性的输尿管细胞学检查要好得多，77%-%的准确率
3，输尿管镜检查（URS）
URS是诊断UTUC的最好方法。但是在技术方面还具有挑战性，很难获得重要的组织样本。博士建议将肿瘤推离操作者（而非拉向范围内）以获得最好的组织样本。另外使用小一点的器材、度量单位、和多功能抓握器会有最好的效果，增加偏转是获得和观察大部分上尿路的关键。在进行URS和活检时可能造成错误的原因有：样本不足或错误，很难获取肌肉或深层组织的样本，信息的错误分析，以及假阳性。
URS
4，其他诊断工具
1)荧光原位杂交（FISH）：大多数有经验的医生可能都没有经常使用这种方法，只在常规评估不确定的困难情况下才会使用。它对不确定的成像检查有用，但对阴性细胞学检查没什么效果。
2)免疫细胞学检查：它的实际使用情况也很少。
3)PDD：利用光动力剂滴注增强内窥镜成像技术。能够增加视觉上诊断37%；比白光成像更敏感和特异性。PDD可能会帮助产生一个更好更完整的疗效，低复发率，结果或与在膀胱癌中的使用情况相似。但在上尿路中使用的比率还是很少。
4)窄带成像技术（NBI）：博士强烈建议在使用URS时同时进行NBI。会额外诊断出肿瘤14%左右，扩展肿瘤检测极限9%左右；在新确诊UTUC病例中可获得的最大益处达到38%。
5)光学相干断层成像术（OCT）：使用时要将一根狭窄探针通过URS引入输尿管腔内。基于光散射，OCT会提供活体内非常详细的分期信息。AUC达到0.92，可预测低等级和高等级疾病。与组织病理学检查达到83的一致性，%敏感性和92%的特异性。不过缺点有体积庞大，对外生型肿瘤、原位癌和炎症无用，价格昂贵。
6)共聚焦激光显微内镜（CLE）：是在活体中有超高分辨率的显微技术，可提供有关微观结构的细节，因此对等级评估非常有用。不过价格昂贵。
当然，以上这些新的成像技术还需要进一步验证，但现在应该在临床试验或学术环境下开始应用。
差异
从诊断的角度来看，已经有很多确定的数据可以看到活检等级/分期与最终活检/分期之间的差异，使得对患者的准确治疗变得困难：
用活检预测等级的效果还很差，特别是对于高等级
大多数研究中，37%-96%最终肾输尿管切除术病理等级都有升级
在大多数研究中，29%-36%最终肾输尿管切除术病理分期都有增加
3
对UTUC的保守治疗
最后，MakarandKhochikar在大会上提出了对UTUC保守治疗的指导建议。一直以来，对UTUC的标准治疗是根治性肾输尿管切除，原因有以下几点：
大多数病例都是高等级和高分期的
同侧肾和输尿管有高复发
多病灶
对侧肿瘤的低发生率
可减少随访频率和成本
-UTUC通常是一种侵袭性疾病
不过，博士同时还重点指出保守治疗可能对某类患者，特别是患有低等级疾病的患者会更有效，如图。
绝对适用保守治疗的有单病灶肿瘤，肿瘤1厘米，活检和细胞学检测出的低等级肿瘤，没有证据表明分期成像浸润，对需密切的短期和长期随访和成像检测有了解。可考量使用保守治疗的情况有单肾，双侧同步肿瘤，肾功能受损，未来可能需要铂类化疗（因此需要保留肾脏功能）等。
还需注意的是，对保守治疗的患者选择是成功的关键。要尽可能收集所有检测信息，包括细胞学检查、膀胱镜/内窥镜检查、活检和成像信息等，以确保要治疗的患者是在低危阶段。若有任何怀疑，就要小心选择保守治疗。
现有的保守治疗选择有内窥镜和外科手术（开腹/微创）,下图是博士根据疾病位置和内窥镜/手术方式而总结的不同治疗方式。
其中博士特别提到的一点是，开腹/微创手术操作完成时，淋巴结切除术（LND）也应该要同时完成，因为这样能够提供准确的分期和预后，帮助直接辅助治疗。还有淋巴结清除的程度由标准模板决定。
对于保守治疗后的随访建议有：每3个月一次成像检查；每3个月进行输尿管镜检查或上尿道检查；在第3个月和第6个月进行尿细胞学检查和CTU，之后再每年一次；在第个3月和第6个月进行膀胱镜检查/输尿管镜检查/细胞学检查，然后每6个月进行一次，持续2年的时间，最后每年再一次。不过，有20%的病例或许最后还是需要进行肾输尿管切除术。
最后，博士提出了一种由UTUC保守内窥镜治疗引起的罕见并发症——经皮肾穿刺造瘘术（PCN）管道处的肿瘤迹象。对此他提出在肾输尿管切除术时切除PCN管道的概念。
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