上海医院
导语：
急性肾损伤(AKI)是心脏手术患者最常见的并发症。一项荟萃分析发现，与心脏手术相关的AKI发生率为26.0-28.5%。AKI的发病率正在稳步上升，这主要是因为在接受心脏手术的病人中，老年人和有多种疾病的人所占的比例越来越大。AKI与死亡率的大幅增加有关，尤其是需要肾脏替代治疗的患者。然而，AKI的病程可能是高度可变的，一些患者肾功能可以彻底恢复，另一些患者的急性肾功能障碍病程可以持续90天，甚至在某些患者，AKI后肾功能持续下降，或者进一步下降转为慢性肾病(CKD)，这一过程被称为AKI-CKD转化。AKI患者发生CKD的风险是无AKI患者的8.8倍，AKI和CKD会造成巨大健康和社会经济负担，因此，识别患者风险，提前制定AKI的预防策略非常重要。AKI后肾功能持续丧失的机制较为复杂，目前只有部分得到了解，除了血流动力学紊乱和炎症外，管状上皮细胞是其中的重要角色。此细胞分泌多种介质,最后驱动肾小管间质纤维化，参与Wnt/β-catenin信号通路激活，该信号通路在动物模型中证实能够促进AKI慢性肾病恶化。已知dickkopf-3(DKK3)糖蛋白是Wnt/β-catenin信号的调节分子，DKK3主要参与肾小管上皮细胞发育和胚胎进程，在某些病理条件下也可表达。在小鼠CKD模型中，敲除DKK3基因可阻止肾小管间质纤维化和肾脏疾病的进展。尿DKK3可以作为CKD病因患者病情进展的生物标志物。发表于年Lancet杂志的这篇文章研究了接受心脏手术的患者，检测尿DKK3是否可以作为AKI和继发肾功能损伤的预测因子。背景心脏手术发生术后AKI及后续肾功能丧失的风险高。本文探讨尿DKK3这一肾小管压力标记物的临床应用价值，以在术前鉴别有AKI风险的患者以及继发肾功能丧失。方法
观察性队列研究，包括衍生队列的心脏手术患者和验证队列的心脏手术患者(RenalRIP试验)。该研究包括在萨尔州大学医学中心(德国洪堡;衍生队列)和选择性心脏手术(根据克利夫兰临床基础评分(ClevelandClinicalFoundationscore)6分或6分以上选择)的患者被纳入前瞻性RenalRIP多中心试验(验证队列)，并被随机分配到远程缺血预处理或假处理组。评估术前尿DKK3与肌酐(DKK3:肌酐)的比值与术后AKI(根据肾脏疾病改善通用预后标准定义)和随后的肾功能丧失(由估计的肾小球滤过率确定)之间的关系。AKI的定义是根据肾脏疾病改善通用预后(KDIGO)指南中的48小时内血清肌酐增加至少0.3mg/dL或7天内血清肌酐至少比基线升高1.5倍，或6小时内尿量低于0.5mL/kg/h。包括年1月1日至年3月31日在萨尔大学医学中心(德国洪堡)接受择期心脏手术的患者。年龄小于18岁、有血流动力学不稳定、曾做过紧急心脏手术或无法书面同意参与的患者被排除在外。出院后，患者平均随访天。术前采集血样和尿样，测量基线肾功能和尿DKK3。（研究流程图如下图1）图1研究流程图eGFR=estimatedglomerularfiltrationrate.预计的肾小球滤过率。结果
1.患者基线数据如下表所示：表1患者基线数据摘自：Lancet,():-.2.术前尿DKK3/肌酐浓度预测术后发生AKI的风险图2术前尿DKK3/肌酐浓度预测术后发生AKI的风险(A)名连续接受心脏手术的患者术前尿DKK3/肌酐比值与术后AKI风险之间的限制性三次样条曲线RCS。分析根据年龄、性别、体重指数、高血压、糖尿病、吸烟情况和基线估计的肾小球滤过率进行调整。红线表示AKI的估计风险分别为95%CI(淡橙色区域)。蓝色峰值显示术前尿DKK3/肌酐浓度的分布。(B)术前尿DKK3/肌酐浓度作为AKI的预测指标的AUC曲线。AKI=急性肾损伤。AUC曲线下面积。DKK3=dickkopf-3。在衍生队列的名患者中发现，术前尿DKK3/肌酐浓度比值高于pg/mg的，AKI风险显著增加(比值比[OR]1.65，95%CI1.10-2.47，p=0.)，无论基线肾功能如何。与临床和其他实验室测量相比，尿DKK3/肌酐比值这一指标可以显著改善AKI预测准确性(重新分类净改善值为0.32,95%CI0.23-0.42,p0.)。3.尿DKK3/肌酐比值对AKI远期肾功能预测见图3图3：根据术前尿DKK3/肌酐浓度比预测AKI后远期肾脏功能（A）出院时和随访中位数天后（B）术前尿中DKK3/肌酐浓度与eGFR的相关性受限的三次样条图。红线表示相应的95％CI（浅橙色区域）估计的eGFR变化。所有区块均根据年龄，性别，身体质量指数，高血压，糖尿病，吸烟状况和eGFR进行了调整。（C）入院时eGFR基于组的轨迹模型确定了三种不同的eGFR轨迹，分别对应于无AKI和无肾功能下降的患者（A组），中度肾功能不全AKI和CKD恶化后eGFR（B组），AKI和CKD恶化后eGFR严重丧失（C组）。阴影区域表示95％CI。（D）尿DKK3浓度之间的关联以pg/mg肌酐或对数转换的DKK3/肌酐浓度比和eGFR轨迹组二分。根据年龄，性别，身体质量指数，高血压，糖尿病，吸烟状态和入院时的eGFR校正。缩写：AKI=急性肾损伤，CKD=慢性肾脏疾病，DKK3=dickkopf-3，eGFR＝估计的肾小球滤过率，OR=风险比。高尿DKK3/肌酐比是出院时以及随访中位数天时(IQR-)肾功能降低的独立相关风险因素。在RenalRIP试验,术前尿DKK3/肌酐比值高于pg/mg的，与DKK3/肌酐比值≤pg/mg者相比，术后90天后AKI风险更高(OR1.94，95%CI1.08-3.47,p=0.)，持续肾脏功能障碍更高(OR6.76，1.67–26.61,p=0.)，透析依赖比例越高(OR13.57，1.50-.77，p=0.)。对于尿DKK3/肌酐比值高于pg/mg者，只有假缺血预处理组中AKI的风险显著升高(OR2.79,95%CI1.45-5.37)，持续肾脏功能障碍风险显著升高(OR3..32-11.05)，相比之下远端肢体缺血预处理组AKI风险不增高(OR1.35，0.76–2.39)，持续的肾功能不全风险不增高(OR1.05,0.12-9.45)。结论
术前尿DKK3是术后AKI和肾功能丧失的独立预测因子。测定尿DKK3可能有助于确定哪些患者的预防性治疗策略是有效的。点评
心脏手术在发达国家中越来越多的老年患者中出现增多。心脏手术的一个严重并发症是急性肾损伤(AKI)，高达70%的患者会出现这种情况。AKI不仅与大幅度增加的死亡率相关，还可能导致向慢性肾脏疾病(CKD)的过渡，并最终导致终末期肾衰竭，需要永久性的肾脏替代治疗。由于AKI在健康和社会经济方面的巨大负担，包括其向CKD的过渡，因此，在手术前确定有较高的AKI风险的患者对于采取预防AKI的先发制人的战略具有重要意义。在MEDLINE上搜索了“心脏手术”、“AKI”、“CKD转换期”、“预测”和“生物标志物”等术语，以确定从数据库建立到年3月1日，以英语撰写的关于心脏手术与AKI和CKD转换期预测之间关系的研究报告。只有原始的文章和元分析被包括在内，而案例报告、评论、信件和评论被排除在外。有几项研究报告了心脏手术后AKI的风险预测模型和随后的肾功能丧失模型。然而，这些评分系统大多局限于特定的设置，包括围手术期和术后的变量，或设计用于预测仅依赖透析的AKI的风险，仅具有适度的区分能力。此外，目前应用于AKI早期检测的生物标志物，如血清肌酐、中性粒细胞明胶酶相关的脂蛋白或肾损伤分子-1的变化，在肾损伤发生后开始增加，不能预测AKI。本研究的主要价值在于探讨了DKK3的临床应用价值，它是一种应激性肾小管细胞来源的分泌糖蛋白，用于预测心脏手术后AKI的发生。作者发现，术前尿DKK3升高与AKI的发生率显著增加以及随之而来的肾功能丧失是独立相关的。重要的是，尿DKK3可预测肾小球滤过率基线降低和正常的患者的AKI，也可预测肾功能明显正常的患者的AKI。尿DKK3增高与一般非选择性心脏手术患者的AKI风险相关，也与预先设定的AKI高风险相关。与临床评分系统(主要基于患者病史的变量)相比，尿DKK3浓度反映了持续的(术前)肾小管压力，从而反映了AKI的高风险。因此DKK3是肾小管应激的一个指标，它显著提高了AKI的预测，超越了已有临床预测模型和既往可用的生物标志物。因此，测量尿DKK3可能是对接受心脏手术的患者进行个体化用药的一种可选方法，以检测有AKI风险的患者以及随后的肾功能丧失，从而制定预防策略。（刘志云编译吴镜湘审校）参考文献
SchunkSJ,ZarbockA,MeerschM,etal.Associationbetweenurinarydickkopf-3,acutekidneyinjury,andsubsequentlossofkidneyfunctioninpatientsundergoingcardiacsurgery:anobservationalcohortstudy.Lancet,():-.
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“醉仁心胸”系列回顾：
点击标题，温故知新
1.醉仁心胸——开篇辞
2.胸科麻醉那些年那些事--年胸科麻醉的一些亮点
3.心脏手术后动脉乳酸峰值可预测患者近期及远期预后吗？
4.心脏手术相关急性肾损伤的诊断：从功能性指标到损伤性指标
5.食道多普勒监测指导液体管理能否减少肺切除术后的肺部并发症？
6.单肺通气期间采用保护性肺通气能否减少肺切除术后肺部并发症
7.心脏手术--栓塞--认知功能下降？
8.食管癌外科的发展及麻醉进展
9.危险因素分析—胸科手术后深静脉导管相关性血栓形成
10.大面积肺动脉栓塞(MPE)与ECMO
11.为小儿心导管室保驾
12.液体管理是否影响急性肾损伤的发生？
13.胸科手术快速康复的相关进展
14.普胸手术术后房颤与术中房颤
15.呼末正压：如何实现个体化
16.一项胸外科术后慢性疼痛的前瞻性研究
17.醉仁心胸之国庆中秋寄语
18.压力控制，还是容量控制？哪种通气模式更有利于减少术后肺部并发症？
19.肺隔离技术的前世今生--纪念10月16日世界麻醉日
20.非体外循环下经皮导管内心脏瓣膜置换术的麻醉
21.是时候重新考虑心脏手术的瓣膜选择了吗？机械瓣还是生物瓣?
22.静脉麻醉VS.吸入麻醉─减少肺切除术后肺部并发症谁更优？
23.个体化VS.标准化血压管理策略，哪种管理策略对高危手术患者术后脏器功能保护更有利？
24.妊娠合并心脏疾病患者的麻醉处理
25.竖脊肌平面阻滞在临床中的应用
26.心搏骤停后机械通气的管理和呼吸治疗
27.保护性单肺通气中不同PEEP对通气灌注不匹配和呼吸力学的影响
28.主动脉腔内修复术的麻醉
29.心脏外科手术中的红细胞输注策略：限制还是宽松？
30.肥胖患者全麻保护性通气策略中最佳PEEP如何选择？一项应用电阻抗断层
31.肺移植术后发生的二尖瓣关闭不全：病程的发展和对预后的影响
32.开放和介入主动脉瘤手术后认知功能障碍的比较
33.N2O在单肺通气中的应用和思考
34.超声引导下前锯肌平面阻滞对VATS术后康复及镇痛效果的影响：一项随机、三盲、安慰剂对照研究
35.关于冠状动脉搭桥术后新发房颤的流行病学
36.床边肺部超声的I-AIM策略：从临床指征到临床决策
37.肥厚型梗阻性心肌病的治疗进展及术中管理
38.肺移植术的麻醉管理：不同规模医疗中心和地域之间临床实践差异纵览
39.非心脏手术术中及术后四天低血压与心梗和死亡的关系
40.2型围术期心肌梗死--我们能够关上这个潘多拉魔盒吗？
41.肺切除术后肺保护性通气和肺部并发症的关系：一项倾向性匹配分析
42.侧卧位胸腔镜手术患者采用上半身还是下半身充气加温方式对防止术中低体温效果更好的一项随机对照临床研究
43.清醒镇静与常规全身麻醉在经导管主动脉瓣置换手术中的比较瓣手术登记
44.
44.加速康复在心脏外科中的应用
45.一项光棒和可视喉镜用于双腔支气管插管的随机对照研究
46.肺部超声VS胸部X线检查诊断心胸外科术后肺部并发症-谁更优？
47.非心脏手术后围术期心肌损伤的发病率、死亡率和特征
48.超声引导下胸椎旁间隙阻滞，总有一种方法适合您
49.胸段硬膜外使用罗哌卡因和布比卡因对于下尿路功能的影响—一项随机临床试验
50.单肺通气管理---临床实践的变化和趋势：来自多中心围术期预后研究组的报告
51.年度胸科麻醉进展
52.术中目标导向血流动力学治疗对中低危外科手术后的并发症的影响
53.第三代羟乙基淀粉是否适用于心脏手术容量扩张
54.区域阻滞麻醉技术在胸外科ERAS中的作用
55.一项关于肺部并发症的系统回顾及围术期医学结局标准化的定义
56.心脏手术后认知功能改变是否与脑内β淀粉样蛋白沉积相关
57.静脉和吸入麻醉对肺非小细胞癌远期预后的影响
58.ECMO能改善严重ARDS患者预后吗？
59.非心脏手术术后急性冠状动脉综合征的病因学研究
60.围术期肺血栓栓塞诊疗知识更新
61.非气管插管麻醉技术在胸腔镜手术中的应用
62.体外生命支持临床注册数据库十年文献精选荟萃
63.连续无创血压监测与间断无创压监测在非心脏手术中的应用比较——一项临床随机对照实验
64.红细胞输注与CABG术后近期与远期死亡率的相关性
65.经导管主动脉瓣置换术后晚期安装永久起搏器的预测指标
66.动脉脉压变异度（PPV）与机械通气患者的容量治疗
67.心脏手术脑卒中相关术中低血压阈值的定义
77.妊娠期心脏病的麻醉处理
78.围术期使用右旋美托咪啶对术后谵妄的疗效：使用试验序贯分析对随机临床试验的系统回顾和荟萃分析
79.静脉静脉体外膜肺氧合在肺移植术中的支持治疗
80.心脏术后神经认知功能的类型和机制
81.肥胖患者术中通气策略的调查及其与术后肺部并发症的关系
82.肺复张策略对中重度急性呼吸窘迫综合征患者血流动力学和心脏的影响
83.基于“开放肺”方法的PEEP滴定在胸外科单肺通气中的应用：一项生理学研究
84.心脏术后慢性肾病实用预测评分的建立
85.β受体阻滞剂：术后什么时候恢复用药才有益？
86.联合环状软骨和左主支气管内径预测左侧双腔管大小：一项前瞻性随机对照研究
87.围术期肺保护性通气策略进展
88.心脏手术中脑氧饱和度与术后新发脑梗的关系
89.围术期轻度低体温与心肌损伤：一项回顾性队列分析
90.单肺通气合并人工气胸期间的最佳PEEP探索
91.LMA?nbsp;ProtectorTM和i-gel?，哪种喉罩更适合纤支镜引导下气管插管？
92.基于1分钟单通道脑电图使用δ波相对频率的谵妄检测：nbsp;一项多中心研究
93.单肺通气（OLV）中的肺开放策略（OLA）对术后肺部并发症和驱动压的影响：一项描述性、多中心的全国性研究
94.非体外循环冠状动脉旁路移植术中，血糖升高代表隐匿性组织低灌注吗?
95.目标导向治疗不能改善经胸食管切除术患者预后：一项随机对照试验
96.瑞芬太尼对心脏手术后热痛觉检测和疼痛阈值的短期和长期影响：一项随机对照试验
97.视频辅助胸腔镜肺切除术中术前与术毕椎旁间隙阻滞镇痛的比较一项双盲、随机、安慰剂对照试验
98.风险模型的选择对使用年ACC/AHA围术期指南识别低风险患者的影响
99.胸科手术期间的驱动压力与预后：一项随机临床试验
.对接受胸腺切除术的重症肌无力患者术后机械通气的预测：一个传说或现实
.胸段硬膜外麻醉对心脏自主神经调节和心功能的影响
.心脏手术研究中两项主要围术期出血评分的比较
.超声引导下胸椎旁阻滞后采用程控间歇高容量推注V.S恒速连续输注0.2%左旋布比卡因用于电视胸腔镜手术镇痛效果谁更优？
.夜间手术和术中不良事件的发生及术后肺部并发症之间的关系
.高海拔人群生理特点——基于藏族及夏尔巴人研究的论述
.采用超声联合临床参数选择左侧双腔管大小
.连续无创动脉血压监测在肥胖患者的减肥手术中的应用:对于恒定容积法(Clearsight系统)的评价
.舒芬太尼与瑞芬太尼在快速通道心脏手术患者中的比较
.心脏手术患者接受超短期治疗铁缺乏症或贫血的效果：一项前瞻性随机试验
.术中低剂量芬太尼对术后呼吸并发症发生率的影响：一项预先指定的回顾性分析
.可视喉镜与Macintosh直接喉镜在胸外科手术双腔管插管中的应用比较：一项系统回顾性荟萃分析
.预先单肺通气加快胸腔镜术侧肺萎陷：一项随机对照试验
.舒更葡糖钠对重症肌无力患者术后肌无力危象的影响：一项关于日本全国数据库的倾向得分分析
.程控间断推注与持续注射0.2%左旋布比卡因在超声引导胸椎旁阻滞用于胸腔镜手术后镇痛的比较-----一项随机对照研究
.伊洛前列素对肺部手术单肺通气时氧合的影响：一项随机对照试验
.心胸血管麻醉杂志特刊：年度精选
.心脏手术后认知功能改变与术中脑氧饱和度降低有关吗？
.全凭静脉麻醉更有利于维持心脏术中二尖瓣反流程度——一项随机对照研究
.肥胖患者肺癌术后疼痛的敏感性增加
.血管活性-正性肌力药物评分可预测心脏手术后患者的并发症发生率与死亡率
.非心脏手术患者围术期隐匿性脑卒中与不良预后风险
.脉压与围手术期脑卒中
.超声引导下连续前锯肌平面阻滞与静脉自控镇痛对开胸术后疼痛综合征发生率和严重程度的影响：一项随机对照研究
.冠状动脉支架患者行非心脏手术时术前抗血小板药物治疗与围术期出血及血栓性事件之间的关系：一项前瞻性观察队列研究
.超声心动图下3级舒张功能障碍与术后不良心血管事件风险增加相关一项回顾性队列研究
.胸外科日间手术的麻醉
.超声可有效评估胸外科术后膈肌功能失调─与术后肺部并发症密切相关
.术中高PEEP与低PEEP对肥胖患者术后肺部并发症的影响
.妊娠合并急性主动脉夹层的围术期管理
.术前膈肌功能与心脏手术后肺部并发症相关
.健康志愿者行右美托咪定和丙泊酚镇静时上气道的塌陷：一项非盲随机交叉研究
.微创直视冠状动脉旁路手术中前锯肌平面阻滞与较高阿片类药物消耗量的关系——一项回顾性观察研究
.麻醉管理对肺移植围术期结局的分析
.围术期经食道心脏超声相关严重并发症的调查
.远程缺血预处理对冠状动脉旁路移植术患者的神经保护作用
.右美托咪定佐剂复合胸椎旁神经阻滞用于胸腔镜手术：一项随机对照临床研究
食道超声有意思
.胸科日间手术的麻醉管理
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