作者
陶荣镇
导师
吕建林
编辑
谢永鹏
审校
张培新
为响应中华医学会泌尿外科学分会“顶天立地”的发展理念，进一步探索和推广泌尿系结石诊疗的新理念、新技术，充分发挥移动学习平台在学术交流与医生品牌塑造中的作用，究镜平台联合昆明积大制药股份有限公司举办年“究镜-积大杯”泌尿系结石经典病例与创新手术视频大赛。
本次大赛分为“泌尿系结石经典病例比赛”和“泌尿系结石创新手术视频比赛”两大版块。今天为大家分享的是江苏赛区参赛作品，南京医院陶荣镇作者带来的《一例输尿管镜碎石术后肾破裂出血合并感染的病例分析》。
病例简介
患者孟某某，男，61岁，主诉：反复左侧腰部胀痛两年；现病史：患者两年前出现左侧腰部胀痛，疼痛程度中等，伴发热，最高至38℃，查泌尿系B超示：左肾中度积水伴左肾结石，左侧输尿管上段结石，左肾萎缩；后于我科行多次输尿管镜钬激光碎石术，此次患者一月前再次出现上述不适症状，并予以留置左侧双J管，现患者为求进一步治疗收治入院。既往史：既往多次输尿管镜钬激光碎石手术史，余无特殊。个人、家族无特殊。专科检查：左侧肾区叩击痛（+），右侧（-），输尿管行径区及膀胱区无压痛。术前诊断：1.左侧输尿管结；2.左肾结石；3.泌尿道感染；4.左肾萎缩；（图1）
图1.术前CT
治疗过程
患者于-03-28全身麻醉下行左侧URSL术，术中可见左侧输尿管上段结石疏松，呈海绵状，内含脓液；在低压灌注下碎石，并用取石钳取石，手术时间：0.5小时。术后病情变化：03-：00返回病房；03-：00出现血压降低（80/59mmHg）、心率次/分，SPO%；伴有左侧腰部胀痛；处理：给予快速静滴液体，开放静脉通路；多巴胺泵入，并液体复苏，维持血压；联合对症止痛治疗；整个夜间血压维持在90-/50-70mmHg。（图2）
图2.03-30复查泌尿系CT
03-：00患者出现发热，体温：38.1℃；并诉左侧腰部胀痛明显，同时腹胀，腹部叩诊鼓音明显，积极予以胃肠减压，并无明显胃液引出；患者营养状况差：白蛋白29.3g/L；血常规：HB84g/L，白细胞6.08，CRP.2；加强抗感染、营养支持治疗：白蛋白、亚胺培南+莫西沙星、液体复苏。03--40左肾穿刺造瘘（图3），引出暗红色液体，至第二日清晨约ml。04-01引流液80ml，04-02引流液60ml，患者左侧腰部不适症状逐渐好转。（图4）
图3.左肾穿刺引流
图4.04-03再次复查泌尿系CT
经验体会
在过去的20年中，输尿管镜的应用发生了引人瞩目的变化，得益于内镜的小型化，视觉系统和辅助设备的强化，指征大幅放宽，除了全身性问题，如不能耐受麻醉、未治疗的尿路感染，几乎没有任何禁忌证（EAU指南），包括输尿管镜手术（URS）及逆行肾内手术（RIRS）。
输尿管镜应用范围：（1）诊断：不明原因的肉眼血尿；细胞学阳性，膀胱镜正常；IVP或RGP充盈缺损；上尿路TCC术后随访。（2）治疗：肾、输尿管结石；输尿管狭窄内切；UPJO内切开；肾内结构狭窄；低分级的上尿路肿瘤切除；拔除移位的输尿管导管；肾内出血（如动静脉畸形）；PCNL术中软镜辅助逆行肾造瘘；肾盂旁囊肿内引流。总的并发症率在逐步减少，以结石为例，年：通过和操作失败17％，输尿管损伤4％，术后并发症9％，年：总并发症率1.9%。
并发症1：输尿管内出血，发生率：少量出血0～2.1%；长时间出血0～1%；需要输血较少见；影响：视野，但通常能顺利完成手术，严重的长时间出血：发生在UTCC，输尿管狭窄、UPJO、抗凝药物。严重的长时间出血：停止手术，留置双J管，多数足够；超选栓塞止血；腹腔镜/开放修补：极少需要，好发髂血管段、UPJ段。
并发症2：感染，预防：术前尿培养须阴性。围手术期静脉应用抗生素，减轻集合系统压力，减少肾盂－静脉返流，肾盂－淋巴返流，减少菌血症：（1）导丝进入肾盂开始应用利尿剂（2）只使用重力自然冲洗（≤60cmH2O）（3）频繁吸引或减压，减少/避免能量相关的肾损伤。术中灌注液压力相关并发症：手压灌注可产生mmHg的肾内压力：可引起肾盂－静脉、肾盂－淋巴反流，可能导致菌血症、败血症；高压可增加液体吸收：mL/h，手术时间长，电解质紊乱，水中毒；心脏负荷大。关于术前使用抗生素：EAU指南：建议术前给予预防性单一剂量抗生素，即使预防性使用抗生素，输尿管镜术后尿路感染发生率4%～25%；对于无合并症的输尿管下段结石，预防性应用抗生素是不必要的。高危病人必须使用抗生素：严重的合并症、糖尿病、术前留置支架管、导尿管、肾造瘘管者、心脏瓣膜病，有杂音。
并发症3：液体外渗，原因：（1）输尿管穿孔；（2）术中灌注压过高；（3）手术时间过长；发生部位：肾周、腹膜后、盆腔；危害：（1）疼痛（2）腹胀、肠梗阻（3）发热、菌血症败血症（4）尿囊肿/血肿（5）输尿管肾盂周围、肾周粘连，尿路梗阻，再次手术或治疗结石困难。液体外渗的预防和治疗：（1）发现穿孔和液体外渗，立即终止操作；（2）留置双J管2～4周，待水肿吸收和穿孔愈合；（3）解痉止痛、抗感染；（4）如出现感染或菌血症等征象，应及时引流尿囊肿或肾盂穿刺造瘘。
总结
防患于未然，是管理并发症的最佳措施。一、患者的选择:肾结石：＜1.5cm是RIRS指征，更大的结石，可能PCNL更佳；1.5~2cm，不足以用PCNL者，RIRS＋ESWL；输尿管长段狭窄（＞1cm）、巨大肾积水者，慎用URS/RIRS术；输尿管镜代替ESWL？在没有ESWL的中心，一些复杂性结石可以选择性的应用输尿管镜碎石技术。更倾向于输尿管镜碎石的病例：ESWL治疗失败，坚硬的结石(一水草酸钙，胱氨酸，透钙磷石)，肥胖病(超过碎石机的聚焦极限)，出血体制，或停止抗凝药物不安全者，多发近段输尿管结石，结石1cm(ESWL成功率降低)，透光结石，职业因素：飞行员，公交驾驶员。
输尿管镜碎石术后严重并发症（SAE)与手术时间的关系—全国数据库例分析，死亡(%)4(0.05%)，Anti-DICdrugs：27(0.37%)，γ-globulin18(0.24%)，Catecholamine(1.78%)，ICU监护23(0.31%)，中心静脉插管24(0.32%)，机械通气8(0.10%)，透析16(0.21%)，心肺支持2(0.02%)，总的严重并发症（SAE）率2.44%，4例死亡(0.05%)。手术时间与SAE线性相关，手术时间每延长30min，SAE危险性增加1.44倍，其它危险因素：女性、高龄、高CCI（Charlson
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