患者男，91岁，因发热伴喘憋入院。入院时体温最高39.5℃，血压/90mmHg，脉搏次/min，听诊肺部双侧湿啰音、吸痰见黄色黏痰但不易吸出。
全身共7处压疮，骶尾压疮已1月余，皮肤破溃形成黑色结痂，面积约6cm×6cm，结痂周围皮肤黑紫色、质硬无弹性、无分泌物、无味，骶尾处压疮符合“全层皮肤或组织缺失—深度未知，缺损涉及组织全层，溃疡的实际深度完全被创面的坏死组织(黄色、棕褐色、绿色、黑色或棕色)和/或焦痂(棕褐色、棕色或黑色)所掩盖”，为不可分期；余6处压疮分别位于左肩稍外侧、右肘部、两足踝外侧、两足跟，均有不同程度的破溃，面积均小于2cm×2cm，部分有少量黄色分泌物，周围皮肤稍有发红，压疮分期为Ⅲ期。
患者一般情况差，意识不清，不能对答，为其查体或者翻身时极不配合。入院前5d未进食，留置尿管，大便正常。既往有颈椎病、多发性腔隙性脑梗死、老年痴呆、前列腺增生、慢性肾功能不全、膀胱穿刺造瘘术后等病史。考虑肺部感染，给予抗生素、维生素、胎盘多肽、肠内营养混悬液等进行对症治疗和营养支持治疗。
护理措施首先采用Norton量表对患者进行评分，结果为9分。由护士为其擦拭全身，给予使用气垫床、体位垫，1~2h翻身拍背一次，协助其有效排痰，保持床单位整洁干燥、舒适，指导家属观察皮肤。因骶尾部压疮最为严重，以下主要介绍骶尾部的皮肤护理情况:首先局部使用水胶体敷料，敷于各患处，第1天骶尾处敷料有少量渗液，其他部位敷料被不同程度浸湿，继续使用敷料覆盖，第2~14天用复合碘消毒液(以碘和醋酸氯已定为主要有效成份的消毒液)消毒后清创胶涂于入院时带入的结痂上，再覆盖敷料，平均隔日更换1次，结痂逐渐软化、周围皮肤变软。其他部位敷料如被大量浸湿立即更换，渗液量少则不更换。第15~30天结痂多处已脱离皮肤，有黄色脓性分泌物，周围皮肤继续变软变红，考虑到患者全身情况差，抽血检查见白细胞计数13.07×/L、中性粒细胞86.9%、红细胞计数4.6×/L、血红蛋白.0g/L、血糖7.75mmol/L、尿素氮9.10mmol/L、肌酐μmol/L、血氯.26mmol/L、肌酸激酶U/L、血清肌红蛋白定量.2ng/ml、凝血酶原活动度73%、活化部分凝血活酶时间68.5s，为避免继发感染选择暂不将黑结痂剪断，待其自行脱落后再作处理，使用清创胶，覆盖水胶体敷料，其他部位视情况更换敷料。第46天黑结痂完全脱落，露出伤口，见有潜行，最深处可直接触及骶尾骨，已形成窦道，有大量黄色分泌物。先用复合碘消毒液消毒伤口，再用0.9%氯化钠注射液清洗伤口表面和窦道深处，然后用藻酸钙填充窦道及伤口，上覆盖水胶体敷料。其他部位伤口因全身基础情况差、恢复较慢，常规使用敷料，渗液处加盖藻酸钙，平均每隔1~3d更换1次。
第60天后，骶尾处每日均有大量渗液浸透，每日更换敷料，黄色脓性分泌物逐渐减少，伤口面积开始约3cm×3cm，坏死组织逐渐脱落干净，伤口内逐渐有鲜血渗出，周围皮肤缓慢变软变红。
至80d后每日消毒前后均用0.9%氯化钠盐水冲洗伤口，并在伤口内充填银离子+清创胶，伤口内新鲜组织面积增大，依旧每日换药。
至d后，伤口直径已缩至2cm左右，触不到骶骨，上面覆有粉红色新鲜组织，潜行最深处不足1cm，其他部位压疮已痊愈，改为只充填银离子，上覆盖水胶体敷料。渗液量逐渐减少，换药次数改为隔日1次，d后，伤口已较干燥，仍有少量渗液，仅以水胶体敷料覆盖，伤口面积逐渐缩小但愈合缓慢。周围皮肤已恢复正常状态，继续坚持每日消毒换药，约d后，伤口基本痊愈，稍有瘢痕，改用减压贴贴于骶尾处预防压疮，每7天更换1次。
讨论压疮又称为压力性溃疡，是临床常见并发症之一。其形成原因是局部组织长期受压，引起神经营养紊乱及血液循环障碍，使皮肤和皮下组织持续缺血、缺氧、营养缺乏而发生软组织坏死。压疮好发于长期卧床、脊髓损伤、慢性神经系统疾病、体质虚弱、消耗性疾病和老年患者，好发部位依次是骶尾部、坐骨结节、股骨大转子、内外踝、足跟部。本例为老年患者，多发压疮的发生部位与好发部位相一致。该患者存在高龄、长期卧床、营养不良、感觉和运动障碍、皮肤长期受压、大小便失禁等多种高危因素，入院后Norton量表评分9分，且病情危重、复杂，长期气管插管、呼吸机辅助呼吸，消瘦、鼻饲饮食，反复感染，间断给予锁骨下静脉穿刺，综合上述因素，其压疮护理成为临床护理工作的一大难题。对此例严重多发压疮患者的护理，主要采取以下措施:(1)对危险因素进行评估，预防压疮进一步加重或新发压疮:本例患者Norton量表评分为9分，通过客观评估了解其发生压疮的危险程度，这对预防压疮的发展和恶化有积极意义。(2)采用局部减压措施并应用各种减压设备:对本例患者定时翻身，每1~2小时翻身拍背1次，给予使用气垫床，以有效减轻对身体组织的压迫。
(3)保持身体的清洁卫生和床铺的整洁干燥:由护士定时为其擦拭全身，避免大小便失禁、出汗等所致潮湿刺激，同时及时更换床单，保持床单位整洁干燥、舒适，以降低感染可能。
(4)加强营养支持:营养不良、蛋白质缺乏或蛋白质与能量摄入不足、意外体重下降等已经被确认为是压疮发展的独立危险因素。给予该患者左氧氟沙星及头孢类药物等抗感染治疗，给予脂溶性维生素、复合氨基酸、静脉高营养、胎盘多肽、胸腺法新等药物静脉滴注或肌肉注射，给予鼻饲匀浆膳、肠内营养乳剂等肠内营养，通过肠内、肠外营养来补充体内缺乏的蛋白质、维生素和矿物质等营养元素，保护全身及皮肤组织增强抗感染能力和自我修复能力。
(5)局部创面的处理和治疗:0年8月美国食品与药品管理局在新颁布的创面医疗用品(外用药和敷料)的行业指南中强调，保持创面的湿润环境为伤口处理的标准方法。湿性愈合的新型敷料主要有透明薄膜类、水胶体类、藻酸盐类、水凝胶类、泡沫类、银离子类，且不同时期的伤口需要选择不同类型的敷料。本例在压疮治疗的不同阶段分别酌情使用水胶体敷料促使痂皮软化，使用藻酸钙辅料吸收渗液和黄色坏死组织，使用银离子辅料防治伤口感染，使用减压贴减少摩擦、减轻局部压力并吸收皮肤分泌物，通过有针对性地选择并组合使用不同辅料，保持了创面的湿润状态，有效促进了创面的愈合。
小结综上，笔者在护理这例少见的高龄多发压疮患者的过程中，一直遵循科学指导、仔细观察、认真总结、查找办法、坚持不懈的方针，坚持每班2次按照“复合碘消毒液消毒—盐水冲洗—清创胶涂抹—覆盖藻酸钙或银离子—敷料覆盖整个伤口”的顺序换药，每班、每次翻身拍背时都细心察看伤口和渗液情况，随时调整护理方案给予对症护理，才能在9个多月的时间内使患者在营养差、感染重、机体衰退的条件下皮肤恢复到正常，再无一处压疮。通过实施有效的压疮综合护理措施，减少了患者的感染因素，促进了机体的全面康复。
作者：王颖琦 翟婧单位：医院干四科来源：节选自中华现代护理杂志年第23期如需转载，请标注“中华现代护理杂志”推荐文章
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