上海儿童医学中心
前言
漏斗胸的疼痛管理难度高，以前使用经胸段连续硬膜外镇痛，年报道了漏斗胸微创矫形手术后经胸段硬膜外镇痛出现神经并发症的病例，因此疼痛管理策略变得更多样化：局部浸润、伤口置管镇痛，或继续使用硬膜外镇痛。年作者单位达成了多模式镇痛管理策略的共识，即术中和术后疼痛管理标准化同时广泛应用非阿片类镇痛药物。年5月这个管理策略正式实施，作者单位不再使用硬膜外镇痛。
对于漏斗胸微创矫形手术后的患者，作者进行了回顾性队列研究分析，比较经胸段连续硬膜外镇痛和标准化的多模式镇痛。作者假设相较于行经胸段连续硬膜外镇痛的患者，行标准化多模式镇痛的患者术后需要更多的阿片类药物，但是住院时间（LOS）缩短。这个研究的次要目的是比较术后疼痛评分和阿片类药物相关并发症。
资料和方法
研究选择了.01~.09所有漏斗胸微创矫形手术术后行经胸段连续硬膜外镇痛（TE）或标准化多模式镇痛（MA）的8~21岁患者。排除条件：（i）ASAIII级以上；（ii）术后气管插管；（iii）既往有慢性疼痛史或术前使用阿片类药物；（iv）TE患者术中使用了除芬太尼、吗啡、氢吗啡酮以外的阿片类药物；（v）TE患者硬膜外注入了阿片类药物；（vi）MA患者围术期未能使用加巴喷丁。
2.1 外科手术操作
两组患者均行经胸腔镜导引下漏斗胸微创矫形手术。在胸骨凹陷的最低点做一个横切口，然后置入胸腔镜，观察前纵膈后做肋间全层切口。胸腔镜直视下，将大的引导器从右侧切口穿过前纵膈，通过前纵膈通道置入刚性凸条，翻转后完成漏斗胸的纠正。大部分的病例需要2名外科医生参与，研究过程中外科手术操作没有改动。
2.2 麻醉和镇痛的管理
TE组患者由麻醉团队实施经胸段硬膜外置管，术后由急性疼痛管理服务团队管理。患者清醒还是睡眠状态下行硬膜外置管取决于实施者和患者的偏好。吸入麻醉维持，术中硬膜外麻醉的管理和阿片类药物的滴定剂量由麻醉团队自行决定。术后所有患者硬膜外输注0.15%罗哌卡因和0.6?g/ml可乐定6~10ml/h。另外可以静脉输注（IV）吗啡或病人自控镇痛（PCA）泵注氢吗啡酮，镇痛不足时使用阿片类药物（吗啡0.05mg/kgq3h或者氢吗啡酮0.01mg/kgq3h），酮咯酸0.05mg/kgIV（最大剂量30mg），安定0.1mg/kg口服（最大剂量5mg）。患者最终过渡为肠内给予羟考酮、对乙酰氨基酚。
MA组患者实施多模式镇痛方案，具体见表1。方案包括手术当天早晨在家使用加巴喷丁，全身麻醉由吸入麻醉维持。术中美沙酮IV（0.1~0.2mg/kg最大剂量10mg）、对乙酰氨基酚IV、右美托咪定IV，术后第一天起口服加巴喷丁、可乐定贴片、对乙酰氨基酚IV、酮咯酸。与TE类似，MA组患者也接受PCA泵注氢吗啡酮，镇痛不足时使用阿片类药物和安定，出院前过渡为肠内给予羟考酮、对乙酰氨基酚。
两组病人拔管后转入麻醉恢复室（PACU）。麻醉复苏后，病人转去外科楼层，医院标准定期进行疼痛评分。当患者过渡为肠内给予镇痛剂并且胃肠功能恢复出院回家。将胃肠功能恢复作为出院的标准是因为阿片类药物导致的便秘在门诊患者很难管理。
表1漏斗胸患者微创矫形手术后的多模式镇痛管理方案
结果
作者共收集了符合入选标准的患者TE组21人，MA组29人两组患者的年龄、体重、性别、ASA分级无统计学差异。
3.1 辅助镇痛剂的使用
作者总结比较了两组术后0~2天的非阿片类镇痛剂的用量。手术当日和术后第1天，TE组使用对乙酰氨基酚的患者比例低于MA组（P0.1）。术后第1天，TE组使用酮咯酸的患者比例低于MA组（P0.1）。只有MA组的患者使用了加巴喷丁和可乐定。术后第2天，TE组使用纳布啡缓解瘙痒症的患者比例高于MA组（P0.1），这可能与MA组更早的从静脉PCA过渡到口服镇痛剂相关。术后当日至术后第2天，使用昂丹司琼的两组患者比例相近，均为30%~40%。
3.2 阿片类药物用量
TE组患者术中阿片类药物的用量更少，手术当日两组用量无明显差别，TE组患者术后第1、第2和第3天阿片类药物用量较MA组患者更多。术后第3天阿片类药物使用的减少，可以反映出MA组患者较TE组患者出院更早。
3.3 疼痛评分无差异。
3.4 住院时间
MA组患者的中位住院时间是3.5天，TE组患者的中位住院时间是4.5天，两组有明显的统计学差异。比较两组的出院时间，52%的MA组患者在术后第3天出院，而TE组只有5%（见图1）。
图1患者术后的出院比例
讨论
鉴于既往作者曾对行脊椎后路融合手术的特发性脊柱侧弯患者实施标准化的MA镇痛方案，近期作者尝试对行微创矫形手术的漏斗胸患者实施不包含区域镇痛的标准化的MA镇痛方案。作者将这类患者与既往曾经实施硬膜外镇痛的患者相比较，两组的疼痛评分相近，住院期间均是轻度至中度疼痛。作者发现多模式镇痛组比硬膜外镇痛组的患者术后第1~3天需要更少的阿片类药物，并且更早出院。这些结果表明与硬膜外镇痛相比较，标准化的多模式镇痛方案对于行微创矫形手术的漏斗胸患者术后镇痛是有效的。
无人会质疑硬膜外镇痛的有效性。最近关于漏斗胸儿童微创矫形术后镇痛的研究发现，91%的机构选择胸段硬膜外。前瞻性研究表明，与静脉PCA比较经胸段连续硬膜外镇痛术后早期镇痛效果更优越，其他时段镇痛效果相当。另外，也有人质疑为了降低术后早期疼痛评分，实施硬膜外镇痛导致额外费用的增加和失败率是否合理。最新的研究提倡使用多模式镇痛方案和其他区域镇痛技术包括椎旁置管，肋间阻滞，连续胸壁输注。
多模式镇痛，是针对不同的疼痛机制使用多种镇痛药物和镇痛技术用于儿童的术后镇痛。采用多模式镇痛方案能够提高镇痛效果，减少副作用和并发症，有利于行开胸手术、全髋关节置换、全膝关节置换和脊柱融合手术的患者术后早期出院。然而支持漏斗胸微创矫形术后采用多模式镇痛的文献有限。Singhal研究认为美沙酮对漏斗胸微创矫形术后镇痛有显著影响。Choudry发现胸壁置管输注局麻药物与硬膜外镇痛效果相当，但仅在联合多模式镇痛时才有作用。
基于使用硬膜外镇痛和多模式镇痛的经验，作者想找到控制疼痛的等效方案。然而作者意外发现术后第1~3天MA组患者使用的阿片类药物用量更少。作者得出的一个简单结论是对于这类患者作者硬膜外镇痛的管理是不一致的。术中患者实施硬膜外镇痛时的情况各异，穿刺时清醒还是睡眠，尝试穿刺的次数，导管置管位置，局麻药负荷剂量，输注剂量。围术期管理不一致性的原因是多因素的。术中由麻醉团队独立的安置硬膜外导管和管理药物剂量，然后术后由急性疼痛管理服务团队管理硬膜外药物的输注。这种管理策略可能导致导管置管位置不一致、术中硬膜外镇痛药物剂量低、过度依赖硬膜外镇痛从而全身性阿片类药物使用不充分。另外TE组患者使用PCA镇痛的时间更长，因为MA组患者活动的更早，通常会停止PCA，术后第2天开始口服镇痛剂。这种PCA的快速过度能够部分解释两组阿片类药物用量的差异。最后MA组患者非阿片类镇痛剂的使用更多，这能够解释两组阿片类药物用量的差异。鉴于本研究是回顾性研究，作者不能控制所有的干扰因素，但是干扰因素也是重要的信息因为反应了作者研究的真实性。
虽然缩短住院时间并不是实施多模式镇痛方案的主要目的，但是作者发现MA组患者的中位住院时间是3.5天而TE组患者的中位住院时间是4.5天。住院时间的缩短主要是由于MA组患者更早的停止PCA过渡为口服镇痛剂。硬膜外置管保留至术后2天，停用后维持PCA保证充分的镇痛。这项策略是基于假设患者术后恢复期仍存在严重的胸壁疼痛，继续使用PCA帮助患者过渡为口服镇痛剂。与TE组患者相比较，MA组患者能够更早的过渡为口服镇痛剂，术后几天患者自述的疼痛评分都是相近的。如果作者能够证明TE组患者镇痛效果更好，副作用更少那么住院时间的增加是合乎情理的。然而在作者机构对这类患者采用硬膜外镇痛并没有达到这些目标。
这项研究提供了数据支持漏斗胸微创矫形术后采用多模式镇痛方案。与其他小型的回顾性临床研究一样，非随机的干扰因素限制了作者的有效性和普遍性。患者被分为2组，MA组患者更加受重视和标准化。如果作者也同等的管理TE组或扩大非阿片类镇痛剂的应用，相比不实施区域镇痛的方案，TE组有可能镇痛效果更优越。另外，为了患者术后更好地恢复，医院的医师对镇痛方案的选择可能有偏移。这些人文影响因素很难测量但是减轻了患者恢复期的焦虑和恐惧，这可能影响患者恢复期的自述疼痛评分。尽管有这些限制，作者依然相信这些研究发现是重要的，但是仍然需要进一步的前瞻性研究来佐证。最后，鉴于这类患者的疼痛剧烈程度，镇痛管理需要更加激进和多模式化。
小爱说
漏斗胸微创矫形术后的疼痛管理具有挑战性，虽然硬膜外镇痛是术后疼痛管理的金标准，但是其他镇痛技术也有广泛应用。如上海儿童医学中心麻醉科传统使用静脉舒芬太尼术后自控镇痛，效果并非尽如人意，目前根据情况增加超声引导下的椎旁阻滞实现多模式镇痛。但是延长麻醉准备时间且单剂阻滞镇痛时间有限，故确切效果、风险/收益有待前瞻性研究证实。
多模式镇痛是通过联合应用能减弱中枢神经系统疼痛信号的阿片类药、区域阻滞，和主要作用于外周以抑制疼痛信号的触发为目的的非类固醇类抗炎药(NSAIDs)而实现。文献作者采用几种区域镇痛的模式来管理这类外科手术的患儿，包括硬膜外镇痛、局部伤口镇痛和椎旁阻滞。理想的方案是根据现有的镇痛方式相对于不同手术、不同情况、以及不同患儿的特性对于镇痛药物的理性应用，其最终目的是最少不良反应的完善镇痛，达到患儿术后快速康复的结果。
（季莹莹陈怡绮）
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按图中央
