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熊杰胡浩张维宇王明瑞刘献辉朱琳王起许克新
作者单位
医院泌尿外科
引用本刊
熊杰，胡浩，张维宇，等.良性前列腺梗阻患者尿动力学分型及经尿道前列腺切除术的疗效[J].中华泌尿外科杂志，，42（6）：-.
DOI:10./cma.j.cn-0428-.
摘要目的
建立中老年良性前列腺梗阻(BPO)患者的尿动力学分型，探讨经尿道前列腺切除术(TURP)治疗各型患者的疗效。
方法
回顾性分析年1月至年12月医院例行尿动力学检查的中老年男性非神经源性下尿路症状(LUTS)患者的病例资料。尿动力学检查提示逼尿肌无收缩者经膀胱镜检查诊断为BPO。尿动力学检查时膀胱充盈期自发或刺激可诱发的逼尿肌无抑制收缩诊断为逼尿肌过度活动(DO)，LinPURR图提示逼尿肌收缩力减弱诊断为逼尿肌活动低下(DU)，膀胱顺应性(灌注开始-灌注结束)下降定义为≤40ml/cmH2O。根据检查结果将例分为4型：Ⅰ型为单纯BPO，共例(20.7%)；Ⅱ型为BPO合并DO，共例(42.0%)；Ⅲ型为BPO合并DU，共例(33.7%)；Ⅳ型为BPO合并膀胱顺应性下降，共29例(3.7%)。Ⅰ～Ⅳ型患者年龄逐渐增大[(67.3±8.2)岁与(69.7±7.7)岁与(71.5±7.9)岁与(72.4±7.1)岁，P＜0.05]。各型患者术前检查指标比较，Ⅰ型的储尿期评分[(9.1±3.6)分与(10.4±3.0)7分、(9.2±3.3)分、(10.4±3.1)分，P＜0.05]、排尿期评分[(13.5±3.4)分与(14.2±3.5)分、(14.0±3.5)分、(14.2±2.9)分，P＜0.05]、国际前列腺症状评分(IPSS)总分[(22.6±5.4)分与(24.7±4.9)分、(23.1±5.3)分、(24.6±4.7)分，P＜0.05]显著低于其他各型，最大膀胱容量[(.6±83.2)ml与(.4±80.8)ml、(.7±.2)ml、(.3±.4)ml，P＜0.05]、功能性膀胱容量[(.2±90.0)ml与(.5±76.0)ml、(.9±87.2)ml、(.2±72.9)ml，P＜0.05]显著高于其他各型。Ⅱ型的储尿期评分[(10.4±3.1)分与(9.1±3.6)分、(9.2±3.3)分，P＜0.05]，夜尿次数[(3.7±1.8)次与(3.2±1.8)次、(3.2±1.6)次，P＜0.05]，IPSS总分[(24.7±4.9)分与(22.6±5.4)分、(23.1±5.3)分，P＜0.05]，生活质量评分[(4.9±0.9)分与(4.6±0.9)分、(4.6±0.86)分，P＜0.05]显著高于Ⅰ型、Ⅲ型。Ⅲ、Ⅳ型的残余尿量高于Ⅱ型[(.3±96.4)ml、(.3±96.4)ml与(71.2±73.5)ml，P＜0.05]。Ⅳ型的储尿期评分[(10.4±3.1)分与(9.1±3.6)分、(9.2±3.3)分，P＜0.05]、排尿期评分[(14.2±2.9)分与(13.5±3.4分)、(14.0±3.5)分，P＜0.05]、夜尿次数[(3.8±1.9)次与(3.2±1.8)次、(3.2±1.6)次，P＜0.05]、生活质量评分[(4.9±0.8)分与(4.6±0.9)分、(4.6±0.9)分，P＜0.05]高于Ⅰ型、Ⅲ型。Ⅱ型、Ⅳ型的膀胱顺应性[(21.4±24.2)ml/cmH2O、(11±11.4)ml/cmH2O与(33.9±23.7)ml/cmH2O、(33.1±32.7)ml/cmH2O，P＜0.05]、最大膀胱容量[(.4±80.8)ml、(.3±.4)ml与(.6±83.2)ml、(.7±.2)ml，P＜0.05]、功能性膀胱容量[(.5±76.0)ml、(.2±72.9)ml与(.2±90.0)ml、(.9±87.2)ml，P＜0.05]显著小于Ⅰ型、Ⅲ型(P＜0.05)。年11月至年11月60例确诊BPO患者行TURP，其中Ⅰ型17例(28.3%)、Ⅱ型23例(38.3%)、Ⅲ型11例(18.3%)、Ⅳ型9例(15.1%)。4组间比较，体质指数、最大膀胱容量、最大尿流率时逼尿肌压力、膀胱顺应性的差异均有统计学意义(P＜0.05)，其他指标差异均无统计学意义(P＞0.05)。术后3个月开始随访，随访内容包括IPSS、储尿期评分、排尿期评分、夜尿次数、无干扰睡眠时间、夜尿生活质量评分、生活质量评分。
结果
TURP术后Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型的IPSS评分较术前显著改善[(19.8±6.2)分与(3.4±1.8)分；(21.9±5.2)分与(4.6±2.6)分；(21.5±6.2)分与(5.7±4.6)分，P＜0.05]，Ⅳ型储尿期症状评分[(9.1±4.1)分与(4.3±3.7)分]、夜尿次数[(3.6±1.5)分与(2.3±1.6)分]、夜尿生活质量评分[(25.3±6.9)分与(31.4±13.7)分]较术前无显著改善(P＞0.05)。Ⅳ型生活质量评分改善程度显著低于Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型[(10.9±9.1)分与(12.2±9.0)分、(14.4±5.7)分、(12.7±5.8)分，P＜0.05]。术后Ⅳ型IPSS评分显著高于Ⅰ型[(7.0±5.8)分与(3.4±1.8)分]、夜尿生活质量评分明显低于Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型[(31.4±13.7)分与(37.5±4.2)分、(38.7±3.5)分、(37.8±3.8)分(P＜0.05)]。
结论
根据尿动力学检查结果将中老年BPO患者分为Ⅰ型(单纯BPO)、Ⅱ型(BPO合并DO)、Ⅲ型(BPO合并DU)、Ⅳ型(BPO合并膀胱顺应性下降)。Ⅰ型的膀胱功能最好，TURP疗效好；Ⅱ型的症状评分高，生活质量差，TURP术后可以获益；Ⅲ型的膀胱功能较差，应尽早手术防止膀胱功能进一步恶化；Ⅳ型的膀胱功能最差，IPSS和生活质量评分高，TURP疗效不佳。
良性前列腺增生(benignprostatehyperplasia，BPH)是导致中老年男性下尿路症状(lowerurinarytractsymptoms，LUTS)的主要原因，随着年龄的增长，发病率逐步增加。我国LUTS/BPH的患病率为10.7%，70岁以上人群的患病率为14.7%，且随着年龄的增长而增加[1]。BPH主要为组织学上的前列腺间质和前列腺腺体增生，导致在前列腺部尿道出现梗阻，在尿动力学上表现为良性前列腺梗阻(benignprostaticobstruction，BPO)，临床表现为排尿踌躇、尿流变细、排尿费力等排尿期症状以及尿频、尿急和夜尿增多等储尿期症状[2]。BPO呈进行性发展，可以导致膀胱和上尿路的组织重塑，过程分为肥大、代偿、失代偿3个连续阶段，周期性的缺血-再灌注损伤引起平滑肌的肥大和细胞外基质的沉积，早期可出现逼尿肌过度活动(detrusoroveractivity，DO)，未治疗的BPO随着逼尿肌功能进一步恶化，尿动力学表现为逼尿肌活动低下(detrusorunderactivity，DU)，甚至膀胱顺应性下降[3-4]。一项研究纳入例经6个月初始治疗仍存在持续性储尿期症状的LUTS/BPH患者，经尿动力学检查证实其中62.4%存在BPO，37.6%存在DO或逼尿肌反射亢进伴收缩力受损(detrusorhyperactivitywithimpairedcontractility，DHIC)，说明大部分LUTS/BPH患者的初始治疗不充分或诊断存在错误[5]。同为BPO患者，由于膀胱功能所处的阶段各不相同，可能伴有多种膀胱功能障碍，针对此类患者需要确定因果关系和主要的功能障碍，并进行个体化治疗。Xu等[6]的研究根据逼尿肌的功能状态将BPO患者分为7个亚型，以达到减少不必要的手术和提高需要手术患者的成功率。
本研究回顾性分析年1月至年12月医院收治的例伴非神经源性LUTS的中老年BPO患者的病例资料，基于BPO引起的膀胱肥大、代偿、失代偿的组织学改变，根据尿动力学检查数据分析膀胱出口梗阻、逼尿肌功能状态以及膀胱顺应性情况，从而建立中老年BPO患者的尿动力学分型，并探讨不同分型患者的经尿道前列腺切除术(transurethralresectionoftheprostate，TURP)疗效。
对象与方法本研究例。年龄均≥45岁。尿动力学检查提示逼尿肌无收缩者经膀胱镜检查确诊为BPO。尿动力学检查时膀胱充盈期自发或刺激可诱发的逼尿肌无抑制收缩者诊断为DO，LinPURR图提示逼尿肌收缩力减弱者诊断为DU，膀胱顺应性(灌注开始-灌注结束)下降定义为≤40ml/cmH2O。根据尿动力学检查结果将例分为4型：Ⅰ型为单纯BPO，例(20.7%)；Ⅱ型为BPO合并DO，例(42.0%)；Ⅲ型为BPO合并DU，例(33.7%)；Ⅳ型为BPO合并膀胱顺应性下降，29例(3.7%)。患者分型标准见图1。
4型的一般资料比较见表1。Ⅰ～Ⅳ型的年龄逐渐增大，Ⅰ型年龄显著小于其他各型(P＜0.05)。Ⅰ型储尿期评分、排尿期评分、IPSS总分显著低于其他各型(P＜0.05)；最大膀胱容量，功能性膀胱容量显著高于其他各型(P＜0.05)。Ⅱ型储尿期评分、夜尿次数、IPSS总分、生活质量评分显著高于Ⅰ型和Ⅲ型(P＜0.05)；Ⅲ和Ⅳ型残余尿量大于Ⅱ型(P＜0.05)。Ⅳ型储尿期评分、排尿期评分、夜尿次数显著高于Ⅰ型和Ⅲ型(P＜0.05)；生活质量评分高于Ⅰ型和Ⅲ型(P＜0.05)。Ⅱ型和Ⅳ型的膀胱顺应性、最大膀胱容量、功能性膀胱容量显著小于Ⅰ型和Ⅲ型(P＜0.05)。
年11月至年11月60例BPO患者行TURP，患者术前一般资料见表2。4组间比较，体质指数、最大膀胱容量、最大尿流率时逼尿肌压力、膀胱顺应性差异均有统计学意义(P＜0.05)，其他指标差异无统计学意义(P＞0.05)。术后3个月开始随访，随访内容包括IPSS评分(储尿期评分，排尿期评分)、夜尿次数、无干扰睡眠时间、夜尿生活质量评分、生活质量评分，比较各型间的差异以及各型治疗前后的差异。
采用SPSS24.0统计软件处理数据。计量资料符合正态分布者采用Mean±SD表示，组间比较采用独立样本t检验，手术前后数据比较采用配对t检验；不符合正态分布者采用中位数表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验。计数资料采用百分数表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。
结果TURP术后各型患者观察指标见表3。Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型的IPSS评分与术前比较有显著改善(P＜0.05)，Ⅳ型储尿期症状评分、夜尿次数、夜尿生活质量评分较术前无显著改善(P＞0.05)。Ⅳ型患者生活质量评分改善程度显著低于Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型[(10.86±9.12）分与（12.18±9.00）分、（14.43±5.73）分、（12.73±5.80）分，P＜0.05]。术后Ⅳ型的IPSS评分显著高于Ⅰ型，夜尿生活质量评分明显低于其他各型(P＜0.05)；术后Ⅰ型患者储尿期症状评分显著低于其他各型(P＜0.05)。
讨论男性非神经源性LUTS严重影响患者的生活质量，增加了患者经济负担，随着年龄增长患病率逐步增加，我国有61.2%的男性受LUTS困扰[7]。近年来对LUTS/BPH
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