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接上文《鹿角形肾结石的冲击波碎石术（上）
临床实战》。
冲击波碎石早期因国内PCNL技术远未普及，而且在效价比上，SWL优于PCNL，故对有些鹿角形结石，早期仍有部分采用SWL治疗，现阶段仍有少量病例经医患双方沟通后尝试SWL治疗。但由于完全性鹿角形结石体积太大，一般不容易在单期SWL内将整个结石完全粉碎，况且在SWL前，往往难以预测治疗所需的总时间、肾脏对冲击波累加能量的耐受程度及患者在心理上的适应期限，而且在SWL后也难以及时发现出现的严重并发症，例如，术后大量碎石涌入输尿管后所造成的严重石街。因此，术前必须对患者充分而详细地说明治疗的难度和风险。一般在治疗之前3天常规放置双J式输尿管导管或Dormia输尿管支架，目的是防止较大石块或碎石堵塞输尿管，同时还可避免排石所致的输尿管绞痛。SWL最好采用X线定位。通常，应首先选择结石的薄弱之处或近水侧进行冲击，随后逐步移向UPJ处，以尽早建立尿液引流和排石的出路。对于一些形态典型的结石，应事先划分区域后进行有计划、有步骤的治疗：①狭小型和分枝型鹿角形结石的UPJ处的体积较小，较为薄弱，应先予粉碎，开通后有利于尽早引流尿液和排石；②巨块型鹿角形结石往往伴有多处肾盏扩张和积水。治疗时应首先冲击肾下极靠近积水侧的结石部位。反之，若先治疗肾上极部位的结石，结石粉末沉落到下极后，将会影响日后该处结石的治疗；③中央型鹿角形结石，应自上而下冲击（图1）。因为这种结石完全充满整个集尿系统，所以不必担心上盏的结石粉末向下方沉积。对于这类结石，虽然常有文献提到，在SWL时应先冲击鹿角形结石在肾盂开口（UPJ）的部位，以期尽早解决梗阻，但这并不符合扩展间隙理论，在实践中难以奏效，这是因为，在UPJ处，结石的远侧是输尿管，近侧是结石的主体，它的周围缺少一个理想的水环境和碎砂分散的空间，其粉碎难度可想而知，即使结石破碎，大多也只是碎下一块较大的石块，若其坠入输尿管后，反而在复震时增加麻烦。
图1鹿角形结石（中央型）的碎石顺序
实际上，鹿角形结石在肾盂出口处的梗阻未必严重，况且SWL前已常规放置了双J形输尿管导管，可在保证尿流通畅的同时尚有足够的时间等待治疗。在结石粉碎近半时，再寻机粉碎肾盂漏斗处的结石、解除这一“交通要冲”的梗阻，一般也为时不晚。医院也曾尝试在输尿管硬镜下粉碎肾盂输尿管移行处的结石，凿开一条通道，再留置支架，后行多期SWL。鹿角形结石SWL后，在排石过程中容易产生石巷而导致肾功能损害，发生率高达50%。国内也有鹿角状结石SWL导致肾衰竭的个案报道。因此，鹿角形结石SWL后，应常规及时随访，防范严重石巷的发生。多数石巷经保守治疗可使碎石自行排出，切忌过度治疗。少数梗阻性并发症需采取积极处理，如输尿管镜碎石、经皮肾穿刺造瘘、经皮肾镜取石等。术后应按时更换输尿管双J管，以防管壁结晶使之难以拔除。由于残石率高，感染复发率也随之增加，对此，采用抗生素控制尿路感染也是必要的，但即使应用足量的抗生素，脓毒血症发生率仍达3.7%。根据国外报道，大多数鹿角形结石的成分是具有感染性的鸟粪石，但根据笔者的大样本调查，仅约1/4鹿角形结石是鸟粪石，其余的大都是一水草酸钙结石，极少数为胱氨酸结石，因而严重尿路感染的发生率比国外少见。对于其他特殊成分（尿酸、胱氨酸）结石，辅助治疗非常重要，可参见本书中相关章节。SWL疗效的影响因素1.结石类型 结石类型与SWL疗效有较大的关系。单一SWL最适用于治疗狭小型鹿角状结石或周围型鹿角形结石，只要经验丰富，准备充分，疗效令人满意。在早期，曾有许多单用SWL治疗鹿角形结石的报道，因为当时未对结石加以分类，故无石率差异很大，平均为30%~60%（表1）。Pode报道了41例单用SWL治疗完全性鹿角形结石的结果，无石率为41%。据Harada报道，单用SWL治疗完全性和部分性鹿角形结石的无石率分别为45%和54%。
表1单一采用SWL治疗鹿角形结石的效果
2.结石体量 结石体量是影响SWL疗效的主要因素。＞2.5cm的结石，碎石难度明显增大，但＜4cm的松脆结石，仍可考虑单用SWL治疗。一般而言，每期SWL只能粉碎1~2cm2的结石。结石是立体的，但平时我们往往只注意到它在KUB中的面积（长和宽），而很少考虑其厚度。实际上，鹿角形结石在KUB平片上的1cm2比单个1cm2的结石大得多，加上鹿角形结石呈膨胀式生长，整体上在肾盂肾盏内处于相对嵌顿状态，周围的水环境条件远不如单发性肾盂内的小结石充分，显然在粉碎难度上要大得多。3.结石成分 结石成分对SWL的疗效有较大影响。二水草酸钙结石最易被粉碎；尿酸结石可配合溶石疗法进行SWL，疗效颇佳；磷酸铵镁结石非常松脆，易于粉碎，但仍应采取分期治疗，一是为试探术后的感染性反应，二是为防止这种感染石术后形成石巷，进而导致脓肾；一水草酸钙结石则较难粉碎；对于鹿角形胱氨酸结石，单用SWL几乎是不可能奏效的。本文内容节选自《冲击波碎石原理与应用》（中国科学技术出版社）。医脉通已获得出版社授权。欲了解更多内容，请阅读原版书籍。扫描下方
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