▲欢迎 上世纪80年代Koyanagi等提出以尿道口为基底的阴茎包皮瓣尿道成形术(即原Koyanagi手术),用于重型尿道下裂的一期修复,并多年连续报告[3-5]。至年有较大样本的病例报道显示其并发症的发生率高达47.1%[6]。因而该手术早期未能被广泛接受,但其独特的皮瓣设计还是引起了 年Snow和Cartwright[8]报告了一种手术方法(YokeHypospadiasRepair,改良Koyanagi手术),该术式设计上明显改善了原Koyanagi手术远端皮瓣血供差的情况,但其报道病例仅4例,术后发生尿瘘2例。年Hayashi等[9]在日本提出了与Snow改良术非常相似的术式,并在年报告了更多病例的结果[10]。该改良术式后来也成为应用最多的Koyanagi术式,手术要点包括(图2):于距离冠状沟约0.5~1cm范围环形切开包皮并脱套,切断阴茎腹侧的尿道板及纤维索带矫正阴茎下曲,以尿道口为基底沿尿道板两侧作一“U”形切口,并向包皮远端延伸,切口在阴茎背侧包皮处汇合(同原Koyanagi手术的外侧环形切口,但该改良术式仅切开皮肤层)形成一个“网球拍”样皮瓣,解剖分离包皮瓣的筋膜血管蒂,在背侧包皮瓣血管筋膜蒂正中开一个纽扣状的孔,将阴茎通过该孔牵出把包皮瓣转至阴茎腹侧,连续缝合包皮瓣内侧切口形成新尿道的背侧壁,再连续内翻缝合尿道板及包皮瓣外侧缘形成新尿道,通过正中劈开龟头腹侧或打隧道的方式将新尿道口成形于龟头正位,成形阴茎头。该术式与原Koyanagi手术相比,其在外层切口时仅切开皮肤层,保留了足够多的血管筋膜组织支持皮瓣,皮瓣更容易存活,但制作带蒂筋膜血管蒂包皮办是一项困难的技术,也易导致皮瓣和残留包皮血供的损伤。该组报道20例中术后发生尿瘘3例(15%),尿道口狭窄3例(15%),总并发症的发生率为30%(6/20),该改良术式较原Koyanagi手术效果明显改善。
为改善尿道口狭窄,Hayashi等[11]于再次提出新的改进,其要点如下(图3):于“U”形切开皮肤形成“网球拍”样带蒂包皮瓣后,在阴茎背侧12点钟方向剪开包皮瓣及筋膜血管蒂,将包皮瓣转至阴茎腹侧,连续缝合包皮内侧切缘至远端尿道板水平,再将两侧包皮瓣的内侧缘与远端尿道板的外侧缘缝合,再连续内翻缝合皮瓣外侧切缘形成新尿道。该改良术式的优点在于:①利用了已切断的远端尿道板,这部分尿道板为新尿道提供了额外的血供;②一定程度上增大了远端尿道的直径,术后不易发生远端尿道狭窄。
年Emir等[12]也提出了一种改善皮瓣血供的改良术式,与Koyanagi-Hayashi手术类似,要求保留远端包皮瓣的筋膜血管蒂,不同点在阴茎背侧12点钟方向剪开包皮瓣及筋膜血管蒂,将皮瓣转至阴茎腹侧,同时作者强调在阴茎头成形时应注意重建相对宽大的尿道外口(20F),以减少术后尿道口狭窄的发生,术后并发症的发生率约20%(4/20),均为尿瘘,无尿道狭窄等其他并发症。Sugita等[13]同样认为皮瓣远端血供不足是原Koyanagi手术过高的并发症发生率的主要原因,基于此提出另一种改良术式,与原Koyanagi手术相比,该改良术式不仅远端皮瓣没有血管蒂,并且要求远侧约2cm皮瓣的皮下组织也进一步剔除,视远端皮瓣为游离移植物,重建尿道后依靠Byars皮瓣等完成对远端尿道的再滋养;作者同时强调一期不矫正阴茎阴囊转位,以免影响Byars皮瓣的血供。作者报道的例中,术后发生尿瘘19例(12.6%),尿道狭窄3例(2.0%),感染2例(1.3%),总并发症的发生率约15.9%(24/)。
三、Koyanagi手术在国内的应用国内自年起不断有应用Koyanagi手术的报道,多采用Koyanagi-Hayashi手术,术后并发症的发生率为15%~40%,总体来看国内报道的并发症的发生率较国外稍低。国内也有一些医生提出改进技术。黄鲁刚等[14]于年报道了应用KoyanagiHayashi手术的情况,12例中发生尿瘘1例,无尿道狭窄发生,同时提出了采用单侧皮瓣的改良Koyanagi术式,改良要点是在完成脱套阴茎下曲矫正后,以原尿道口为基底的尿道板向远侧包皮办延伸是一侧,而不是两侧,该术式的优点是可以获得更长的包皮瓣重建尿道,缺点是违背了Koyanagi手术的对称性原则,容易发生阴茎旋转。
段光琦等[15]于年提出一种可以增加皮瓣长度的改良技术,是在经典Koyanagi手术的基础上对包皮瓣顶部再向背侧延伸,使包皮环形切口形成“心形领口”状,此改良可一定程度增加皮瓣的长度。隋武等[16]于年、袁淼等[17]于年报道应用Koyanagi-Hayashi手术与Duckett-Duplay手术治疗重型尿道下裂的比较,结果发现两组总的并发症发生率没有明显差异,尿瘘的发生率Koyanagi组高于Duckett组,但Koyanagi组没有尿道狭窄和尿道憩室的发生,尿流率也明显优于Duckett组。
四、一种新的改良Koyanagi手术—Koyanagi-Huang手术我们自年开始使用KoyanagiHayashi手术治疗重型尿道下裂97例,并于年对Koyanagi手术进行改良,取得了令人鼓舞的经验和结果[18],自年2月至年1月共24例重型尿道下裂患儿接受了该改良手术,平均年龄3.5(1.9~11.9)岁,其中阴茎阴囊交界型3例,阴囊型12例,会阴型9例,平均手术时(~)min,尿道修复长度3~7cm,平均4.5cm,全部病例术后随访6~34个月,平均11个月,术后发生并发症5例(20.8%),尿瘘4例,尿道远端裂开1例,无一例发生尿道狭窄、尿道口狭窄和尿道憩室,所有病例均获得满意的尿道功能及外观[19]。
近期病例的收集除早期5例没有行睾丸鞘膜或阴囊肉膜保护新尿道的病例外,至年4月共46例,术后平均随访7个月(3个月至1年6个月),术后早期发生阴囊积血4例,感染3例,皮瓣局部缺血坏死3例。远期并发症包括:尿瘘4例,远侧段尿道裂开2例,无尿道狭窄和尿道憩室发生,并发症的发生率约13%,32例于术后3个月完成尿流率测定,平均尿流率(6.8±1.28)mL/s,最大尿流率(8.7±1.54)mL/s,阴茎外观良好,阴茎阴囊转位得到部分矫正。
手术方法(图3):①麻醉成功后阴茎头缝线牵引,根据患儿年龄及阴茎发育情况放置8~10Fr硅胶球囊尿管,于距冠状沟0.5~0.8cm处环形切开包皮;于Buck筋膜浅层脱套包皮及阴茎皮肤至阴茎根部,切断阴茎腹侧尿道板及纤维索带矫正阴茎下曲,于阴茎头腹侧正中切开龟头隐窝作翼状解剖;②在阴茎背侧包皮正中全层切开1.5~2cm;③将包皮从阴茎两侧转移至阴茎腹侧,两侧包皮顶端与阴茎头隐窝切开的顶点处缝合;④用6—0可吸收缝线自尿道板近侧包皮内侧切口起向远侧连续缝合,并将缝合缘间断与白膜固定,重建尿道背侧板;⑤以尿道口为近侧基底,沿原尿道板和用包皮重建的尿道背侧板中缝两侧作“U”形切口,宽约1.5~1.8cm;⑥向切口两侧仔细解剖分离皮瓣筋膜血管蒂;⑦双层内翻缝合尿道板和包皮瓣的外侧切口缘形成新尿道,缝合成形尿道外口及阴茎头;⑧解剖分离阴囊肉膜层,游离睾丸鞘膜,取一侧睾丸鞘膜,根据重建尿道长度裁取宽约1.5cm带蒂鞘膜瓣,或分离带血管筋膜蒂肉膜瓣;⑨将睾丸鞘膜瓣或肉膜瓣翻转至阴茎腹侧覆盖新尿道,鞘膜瓣或肉膜瓣两侧与阴茎腹侧筋膜间断缝合固定;⑩分层间断缝合两侧睾丸鞘膜及肉膜层成形阴囊,放置橡胶引流片,利用残留包皮和阴茎皮肤缝合成形阴茎;阴茎环形加压包扎,术毕,阴囊引流条留置2d,术后留置尿管12~14d。
KoyanagiHuang手术的特点在于:①在矫正了阴茎弯曲后首先用包皮重建新尿道板,在原残留尿道板和新建的尿道板上做“U”形皮瓣(与Duplay手术一样),这时再向两侧分离带血管筋膜蒂时,操作就很容易,且解剖分离的范围明显缩小,能很好保护皮瓣血供,有效减少因皮瓣缺血可能带来的并发症,并使蒂皮瓣制作的操作明显简化,易于掌握;②利用蒂睾丸鞘膜或阴囊肉膜对新尿道的覆盖,弥补了因成形尿道时缝合缘均在腹侧的缺陷,可明显减少尿瘘的发生,同时因有了这层保护,使其后阴茎成形也变得容易而安全,作者报道的这组病例中虽有少数术后发生外层包皮小范围缺血,但对手术效果基本没有影响。本组早期病例总的并发症发生率20.8%。新近总结的46例并发症的发生率为13%,并发症中主要是尿瘘和远侧尿道裂开,没有尿道狭窄和尿道憩室的发生,随访中手术患儿的尿流率明显好于DuckettDuplay手术。
Koyanagi手术历经三十余年的发展与改良,在重型尿道下裂一期手术治疗上取得了令人满意的效果,由于Koyanagi原创设计的合理性,后来不断有医生对其进行改进提高了手术效果,近年来该类技术应用的报道越来越多。Koyanagi-Huang手术保留了Koyanagi及其改良手术的设计优点,该技术优势在于简化了!筋膜蒂包皮办的制作技术,由于只需较小范围的游离筋膜蒂,更好保护了皮瓣和残留包皮的血供,并利用睾丸鞘膜或阴囊肉膜对新成形尿道的再次保护,有效减少了并发症,提高了手术效果;作者对该手术近期使用的经验证明,KoyanagiHuang手术适用于伴有部分阴茎阴囊转位的重度尿道下裂的修复,手术疗效确切,方法易于学习掌握。
