编者按
泌尿外科医生除了看病人、做手术、写论文、做学术，对于一个体制内的医生来说，还有一件重要的事情，就是应付各种各样的考试。鉴于此，我们学习联盟特开设《每日一题》专栏，题目来源于高级职称晋升考试或者泌尿外科硕博入学考试，欢迎各位老师积极参与！
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Q试述混合型膀胱损伤诊断及治疗。
A混合型膀胱破裂，即同时出现腹膜内型和腹膜外型膀胱破裂，此类型约占10%，常合并多脏器损伤，死亡率高，火器或利器所致穿通伤是其主要原因。
一、诊断
1、病史：膀胱损伤患者常有明确的外伤史，如骨盆部或下腹部的暴力或刺伤史，伤后出现腹痛，有尿意但不能排尿或仅能排出少量血尿。严重时可出现休克。
2、体检：可发现膀胱空虚，局部可能有瘀斑，触诊耻骨上区压痛及肌紧张，直肠指检有触痛及前壁饱满感。也可发展为全腹疼痛及肌紧张，伴压痛及反跳痛，并有移动性浊音。发现尿液自伤口处流出，则提示开放性膀胱损伤。
3、导尿试验：膀胱破裂时导尿仅流出少量血尿或无尿流出。经尿管注入ml无菌生理盐水，5分钟后回抽，若出入量相差悬殊，提示膀胱破裂。此法简便易行，但会出现一定的假阳性或假阴性，可作为膀胱损伤的辅助诊断方法。
4、膀胱造影：膀胱造影是非医源性膀胱损伤以及怀疑发生术后医源性膀胱损伤的首选诊断方法。其绝对适应证是骨盆骨折伴肉眼血尿，其相对适应证包括非骨盆骨折导致的肉眼血尿、骨盆骨折伴镜下血尿和单独的镜下血尿。经尿道放入导尿管后，向膀胱内逆行灌注至少ml造影剂，当同时因尿道断裂，无法置入导尿管，也可经耻骨上膀胱造瘘来完成检查。排尿期摄片能发现造影剂向后方外渗的情况。腹膜外型膀胱破裂可以看到膀胱周围软组织的造影剂呈火焰样浓集，常因骨盆骨折所致的大血肿，使膀胱形态压缩成泪滴状。腹膜内型膀胱破裂可见造影剂显示肠袢和腹腔内脏器官的轮廓。CT膀胱造影具有与膀胱造影平片可比拟的灵敏度(90％-95％)和特异度(％)，且其在诊断复合伤或寻找腹痛原因中具有独特优势。当怀疑合并肾脏、输尿管损伤时，采用IVU检查有时也可用来诊断膀胱破裂。
二、治疗
所有由枪弹、利器或骨片造成的膀胱穿通伤均需急诊手术探查。开腹探查的原因是可能合并腹膜内脏器损伤。膀胱周围的血肿应予以清除以防止脓肿形成。约有近30%的膀胱穿通伤可能合并输尿管损伤，术中注意检查输尿管。
答案参考资料：
《版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》
答案提供：王冬（陕医院）
责任编辑：张越然
审核校对：张栋邦黄义强
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