也许是我孤陋寡闻，最近几个电话打来问我“唐氏筛查中风险怎么办？”一直以来我都只知道有高风险和低风险的说法，之前还真不知道原来还有个“中风险”。今天我们就产前筛查“中风险”的问题展开讨论。还是那句老话，仅代表个人观点，唯恐误人子弟，谬误之处，望各自甄别。
关于产前筛查“中风险”的价值有多少，这个还得从产前筛查出现的背景说起。
产前筛查的由来
产前筛查因何而起，在过去，由于卫生条件低下、营养不良、缺乏健康意识，出生缺陷（俗称胎儿畸形）不受控制，大量有缺陷的新生儿降生，给社会和家庭都带来了沉重负担。
解放后，尤其是改革开放以来，国家大力发展公共卫生事业，其中几个重大的项目非常瞩目：慢支炎、腹泻、新生儿破伤风、产后的尿瘘粪漏、新生儿出生缺陷。至今都还有小时候在农村，看见老爸砌烟囱、码枯井的情形。直到上大学才知道，原来就是这么一个小小的举动，极大的降低了我国南方农村的慢性呼吸系统疾病和腹泻的发病率。而新法接生的普及，则有效解决了我国新生儿破伤风和产后尿瘘、粪漏的问题。
但是，新生儿出生缺陷的预防，一直找不到非常好的方案。在我的印象当中，90年前后，中央电视台都还在频繁播出普及补充叶酸，预防神经管畸形的电视节目。而那个时候什么唐氏筛查对普通老百姓来讲，还是非常陌生的。
事实上，直到现在，我们也没有找到一个非常可靠而又价格低廉的产前筛查方法，能够把大部分的出生缺陷筛查出来。换句话说，目前流行最广，运用最久的孕中期唐氏筛查项目，实际上是一种准确性和敏感性都非常粗劣的筛查手段，由于实在是找不到更好的办法，不得已而为之的。
唐氏筛查做与不做，究竟能有多大差别？
唐氏筛查做与不做，对个体而言，是全或无的差别；对群体而言，是多或少的差别。
（插播：普及一下产前筛查和诊断流程，唐氏筛查如果高风险，就意味着其发生21三体的可能性比较高，下一步就需要做羊水穿刺，检查胎儿染色体确诊。确诊下来如果是21三体综合症，就会选择引产，放弃胎儿。唐氏筛查的报告实际上是一个风险比值，是个大概的数值，原始参考定义是，大于1:为高风险，小于1:为低风险。换句话说，去做羊水穿刺的孕妇，可以预测得到的，绝大多数穿刺出来的报告都是正常的，只有个别人最终诊断出来是唐氏儿。）
对于个人，做不唐氏筛查，实际上区别并不大，因为本来这就是个小概率事件。在自然情况下，21三体的发生率大于是每个妊娠中会出现一个。换句话说，就算不做唐氏筛查，我也可以说你的宝宝99%以上的可能性是正常的。
但是对于群体而言，这个意义就非同小可。经过唐氏筛查的普及，和进一步采取羊水穿刺产前诊断，能将60~70的21三体综合症检查出来。也就是说，唐氏筛查使得我国的21三体综合症减少了一半以上。
请注意，是减少了一半以上，而不是全部。那么还有30~40%的是个什么情况呢？——孕期没查出来，生下来才发现的。
事实上，这件事情，落到任何人头上，都是难以接受的，为什么我检查都正常，却生下来有问题的宝宝。这一切都归咎于我之前所说的，这本身就是一个非常粗劣的检查手段，因为我们实在是没有更好地办法，不得已而为之。虽然粗劣，但是其表现出来的社会价值却是显而易见的。
为什么不扩大筛查面积呢？
?对于发生了唐氏儿漏筛的人，会发出疑问，为什么不扩大筛查面积呢？这就是标题提到的“中风险”的问题了。大家想想看，高风险的人群中，平均下来，唐氏儿的检出率都只有分之一，换句话说，如果所有高风险都接受了羊水穿刺，那么平均下来，每检出一个唐氏儿，会有个孕妇的羊水穿刺是被“冤枉”做的。如果把截断值扩大，只要大于1:，就做羊水穿刺，那么这个被冤枉的人数，可能就是每一个唐氏儿对应个。虽然被检查出来的那个唐氏儿的母亲不会有意见，但是有个人会表示不服。
“中风险”的概念，或与无创DNA筛查的出现有关。
无创DNA筛查在欧美国家非常流行，开展得很好，由于价格昂贵，在我国农村地区还不能普及，但是在城市人群和进城务工人员中，这个东西并不是很陌生。无创DNA号称可以替代羊水穿刺，而实际上它却只是一个高级的“唐氏筛查”而已。但是其敏感性和特异性，和唐氏筛查相比都是非常高的。但是其并不能作为确诊依据，最终还是要依赖羊水穿刺明确诊断，并且，无创DNA即便是阴性的孕妇，仍然有发生唐氏儿的可能，只不过这个可能性更低而已。
“中风险”定义的截断值是指，风险比例在1:~1:之间的人群。这类人群到底涵盖了那些被漏筛的唐氏儿中的多少，暂时还没有数据。因为概率的数值是不确定性的，本身就是一个非常抽象的东西。
即使我们假设，被检查出来的这个比例是一个非常精确的值，比如，分之一，就意味着，如果有个风险比值是1:的孕妇，她们中一定会有1个是唐氏儿。作好这个假设后，我们依然无法预测这个概率，因为我们不知道在这1:~1:当中，有多少人的值1:，有多少人的值会是1:。假设剩下那30~40%被漏掉的人的风险比值大部分都小于1:，那么我们对这群“中风险”人群的筛查就没有太大的实际价值了。
而从数学模型的角度来分析，这个问题确实很有可能是这个结果。无论是从正态曲线还是从对数曲线来看待这个问题，当我们抽取小部分样本，已经筛查出大部分异常后，如果要想筛查出更多的异常，需要扩大的样本量可能远不止一倍，而是数倍甚至数十倍。而这个“中风险”的截断值是否起到非常好的效果，是非常值得怀疑的。
无创DNA更大的意义并不在于对“中风险”的筛查，而是减少对“高风险”的侵袭性操作。
本人认为，无创DNA如果要更有效率的运用，不应该是用在“中风险”，这个无疑是在为公司创收。我们都知道，很多公司都推出了漏查给予保险赔偿的服务，我们把这么多低风险孕妇送去做无创DNA，就算他收到标本后，啥也不做，直接统统出一张正常结果的报告，基于“中风险”中21三体极其低的发生率，就算生下来是21三体，他赔也就赔那么极个别，总体来说，他还是稳赚不赔的。
由于无创DNA具备更高的敏感性和特异性（如果我相信这一切都是真的），如果将其用于唐氏高风险人群的二次筛查，那么可以避免更多人被“冤枉”做羊水穿刺。这在那些患有可能发生母婴传播的传染病的孕妇来讲，意义尤为重大。
以上内容对于普通人群来讲可能过于专业，接下来讲点大道理，给大家醒醒脑。这几句话在我的其他文章里面也是提到过的，作为传授“纠结型”人群的非常重要的思维方式。
在生殖和繁衍的问题上，人类并不比动物拥有更多的特权。无论人类如何进步，经济如何发展，无论你多么有钱，无论你智商多么高，在生育问题上，自然淘汰、自然选择，对任何人都是公平的，我们只能被动地接受，我们能改变的始终有限。但是上天对哺乳动物还是给予了眷顾的，哺乳动物进化出了更加先进的生殖和孕育方式，使得绝大多数不适宜的胚胎，在形成早期就被淘汰，能够维持到妊娠中晚期，甚至足月分娩的妊娠，绝大多数都是经得起考验的。而我们的产前筛查实际上做的是海底捞针的事情，这本身就是一件难以企及事情。
原创作者郭铭川，首发于郭大夫科普时间，未经作者许可，禁止任何形式的转载，如有需要，请联系作者本人。
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