▲欢迎 年1月至年12月我们经手术治疗Ⅲ度尿道下裂例,均由具有丰富泌尿外科手术经验的同一专家操,患儿年龄1-5~4岁,平均年龄2-6岁。矫正阴茎下弯后成型尿道长度为尿道3~4cm,包皮岛状皮瓣的宽度为1-2cm。按手术方式分为:A组:Duckett术式+皮下筋膜覆盖术,83例患儿;B组:Duckett术式+睾丸鞘膜翻转覆盖术,83例。
二、手术方法
A组:Duckett术式+皮下筋膜覆盖术:患儿仰卧,阴茎头吊牵引线,于距冠状沟1.0cm处环形切开包皮,腹侧断尿道板达白膜,背侧至Buck筋膜。脱套游离阴茎皮肤至阴茎根部,腹侧松解纤维组织,白膜紧缩,阴茎伸直满意,游离出原尿道口。平均尿道缺损3.5cm。包皮背侧内外版交界处横裁带蒂岛状皮瓣3~4cm×1.2cm,缝合成管转腹侧,一端与原尿道口斜行缝合,一端自阴茎头腹侧皮下隧道戳出达阴茎头顶,形成正位尿道口,形成阴茎头。吻合口处覆盖皮下筋膜及带血管蒂筋膜,尿道内置8F气囊导尿管入膀胱引流。背侧包皮正中纵切1.5cm向腹侧包绕阴茎体,恢复阴茎外形,包扎敷料。
B组:Duckett术式+睾丸鞘膜翻转覆盖术:上述步骤完成尿道修复后自阴囊中缝切开皮肤、肉膜,分离暴露睾丸。打开睾丸鞘膜,将睾丸轻轻提起,仔细分离睾丸鞘膜,于鞘膜近端做横行切口,从精索处小心解剖并提起鞘膜,平行分离至可无张力覆盖新建尿道,分离过程中注意保护精索和提睾肌纤维的蒂部,保证其充足的血液供应,用6-0可吸收线纵向缝合将鞘膜瓣全程无张力覆盖阴茎腹侧的新尿道,将睾丸复位,4-0可吸收线固定睾丸。背侧包皮正中纵切1.5cm向腹侧包绕阴茎体,恢复阴茎外形,包扎敷料。手术步骤见图1、图2。
两组术后均使用二代头孢静脉输入3d,后改口服抗生素,术后5d拆除伤口敷料,术后10d出院。
三、统计学处理
比较两组尿道下裂术后尿道瘘的发生率,采用SPSS19.0软件,率的比较采用卡方检验,P0.05为差异有统计学意义。
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结果
全部患儿术后随访5个月至1年,平均9个月,A组术后出现尿瘘15例(15/83,18.07%),其中尿瘘位于阴茎根部8例(8/83,9.6%),阴茎体中部4例(4/83,4.8%),位于冠状沟处3例(3/83,3.6%);B组术后出现尿瘘6例(6/83,7.22%),其中尿瘘位于阴茎根部3例(3/83,3.61%),位于阴茎体中部2例(2/83,2.41%),位于冠状沟处1例(1/83,1.20%)。A、B两组尿瘘发生率比较,差异有统计学意义(P=0.),其中尿道瘘口位于阴茎根部者,两组发生率比较,差异有统计学意义(P=0.);尿道瘘口位于阴茎体部者,两组差异无统计学意义(P=0.);尿道瘘口位于冠状沟者,两组比较差异有统计学意义(P=0.)。
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讨论
目前尿道下裂的手术方式有数百种,但尚无一种满意的、被所有医师接受的术式,不同术式存在各自的优缺点。尿道下裂术后最常见的并发症包括尿道瘘、尿道狭窄及尿道憩室。其中尿道瘘及尿道狭窄的发生率较高。目前尿道瘘的发生率报道不一致,国内报告为l5%~30%,国外报告为14%~24%[1,2]。即使术者技术精湛,加之局部组织使用不同皮瓣覆盖,其发生率也在2%~16%[3]。尿道下裂术后发生尿道瘘的影响因素主要有以下方面:
①新建尿道血供不良:包皮血管发育先天稀疏、缝线过密、过紧或各层次缝线重叠、新尿道周围血肿形成;
②尿道远端梗阻:尿液转流不充分、新尿道分泌物引流不畅、术后感染;
③尿道重建后缺乏足够层次和厚度的组织覆盖,组织支撑薄弱或血运不良[4]。因此为尽量减少尿道瘘的发生,应根据以上因素采取相应防范措施。
Duckett术式是合并阴茎下弯的尿道下裂的常用手术方法,其优点在于:
①包皮是修复尿道的良好材料,阴茎背侧包皮丰富,伸展性好,包皮薄,无阴毛,故取材时能充分满足需要,特别是在长度上要求更胜一筹,能轻易实现正位尿道外口。
②由于包皮内外板交界处血管最丰富,在此处做岛状皮瓣可获得最佳血运,岛状皮瓣血运良好,新形成的尿道成活率就高[5]。尽管Duckett术中尽可能通过保护新建尿道的血管蒂,尽量减少尿道瘘的发生,但在临床工作中我们发现尿瘘仍有较高的发生率。我们认为Duckett术式易出现尿瘘存在一些因素:
①首先新建皮管血运及覆盖组织分布不均衡,存在覆盖薄弱区。新建尿道背侧卷管后一般自阴茎右侧转至阴茎腹侧,缝合缘的一侧薄弱区被血管蒂完全包绕覆盖,而另一侧约有1/4左右无血管蒂覆盖,血供少,如仅由背侧转移的包皮外板覆盖,则局部组织薄,血供亦差,术后易坏死或感染,故该处皮瓣和近端吻合口处是尿道瘘的多发部位。
②新建尿道与原始尿道吻合口普遍缺乏覆盖组织,因此尿道吻合口处是常见尿瘘位置。本研究中两组患儿阴茎根部尿瘘均最多。吴荣德等[6;7]研究结果类似。此外我们在临床工作中也发现有很多患儿血管蒂皮瓣的血运分布并不均匀,有的患儿血管发育稀疏、散在,没有主枝血管,加之局部覆盖材料缺乏,因此术后尿瘘的发生率较高。
因此,在临床工作中很多专家学者提出不同组织覆盖技术,目前主要有采用带血管蒂组织瓣覆盖技术[8]、阴囊腹侧肉膜覆盖[9,10]、筋膜覆盖[11]、带蒂包皮双面皮瓣[12]、双侧肉膜覆盖等技术,总的目的都是增加伤口局部覆盖组织厚度,改善局部血运,尽量减少尿道瘘的发生。但我们发现多数重度尿道下裂患儿包皮皮下筋膜组织材料亦缺乏,因此仅依靠筋膜覆盖常常不能完成。肉膜覆盖的优点在于材料比较充分,取材方便,但其最大的缺点在于组织血供差,易出现脂肪液化,且DavidTerenceThomas等学者还指出用肉膜覆盖冠状沟处时增加了局部体积,容易引起龟头裂开,尤其对于阴茎龟头小的患者。因此单纯肉膜覆盖不一定能更有效地减少尿瘘的发生。与之相比,我们采用的睾丸鞘膜翻转覆盖具有以下优点:
①取材方便,操作简单;
②富含血管,且鞘膜组织薄,容易贴覆在新建尿道表面,增加新建尿道表面组织厚度,从而改善尿道吻合口、皮瓣缝合缘这些血供不良部位的局部新生环境,提高局部组织抗感染能力,有效减少由此导致的尿道瘘;
③材料充分,可塑性强。睾丸近端鞘膜组织呈长方形分离(图1、图2),组织弹性大,材料充分,可轻松自阴茎头至阴茎根部尿道吻合口全程覆盖(图1、图2)。国外多篇文献报道可用睾丸鞘膜修复尿道下裂术后尿道瘘或多次尿道手术失败局部瘢痕明显、无组织覆盖的患儿,即二次或多次手术患儿采用睾丸鞘膜翻转覆盖可以明显改善新生尿道的局部环境,提高手术成功率[13-16]。
另外在游离睾丸鞘膜方面我们有一些心得:首先我们主要采用左侧睾丸鞘膜,自阴茎头部至阴茎根部全程无张力覆盖新建尿道。理由是Duckett术中背侧卷管,新建尿道自阴茎右侧旋转至腹侧固定,因此新建尿道右侧部分具有血管蒂覆盖,而左侧部分则覆盖组织较少,因此游离左侧睾丸鞘膜组织自左侧覆盖新建尿道更为得体。事实上,左右侧睾丸鞘膜均可使用。其次,从术者操作角度来讲,游离提取左侧睾丸鞘膜,操作更为方便。另外本研究B组83例患儿中曾有3例因术后新生尿道分泌物造成伤口感染、肿胀,但经过伤口挤压排出分泌物并延长留置导尿管时间后均未出现尿瘘。而在A组中一旦出现伤口感染,尽管留置导尿管时间延长仍不能避免尿瘘的发生。NitinSharma[17]等也发现这一现象。因此我们认为新生尿道的再次愈合与睾丸鞘膜覆盖可能有关联。此外需要特殊提出的是,在分离睾丸鞘膜的同时应注意保护精索血管,严防损伤,回复固定睾丸时应注意避免扭转。采用睾丸鞘膜覆盖术后可出现阴囊血肿、阴囊包裹积液或包块病例,均不需要处理。
综上所述,我们认为Duckett手术难度大,术后尿瘘的发生率高,增加睾丸鞘膜覆盖对新尿道的保护后能有效减少尿瘘的发生。
