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背景
我们知道中心静脉压的升高与Fontan术后的并发症和死亡密切相关。此外，平均循环充盈压是评估静脉回流的重要参数。平均循环充盈压和中心静脉压之间的差异就是静脉回流的驱动力。因此，测量中心静脉压（CVP）和平均循环充盈压(Pmcf)的可能有助于Fontan术后患者的评估和管理。因此，我们提出假设，即接受了Fontan手术的患者中心静脉压和平均循环充盈压可以简单地通过外周静脉压(CVP)和手臂平衡压（Parm-occ）来估计。
方法
本研究纳入30例Fontan手术术后接受心导管检查术的患者。外周静脉压力通过上肢外周静脉测定。平均循环充盈压通过在Valsalva操作中有创测得的平均动脉压和中心静脉压的变化来计算。手臂平衡压通过快速将血压袖带充气至mmHg测得。
结果
1.中心静脉压与外周静脉压高度相关（中心静脉压=1.6+0.68×外周静脉压，R=0.86，P＜0.）。2.手臂平衡压与有创测定的平均循环充盈压高度相关（平均循环充盈压=9.1+0.63×上臂平衡压力，R=0.88，P＜0.），并且具有高度可重复性。
结论
中心静脉压和平均循环充盈压可以在无创条件下分别通过外周静脉压和上臂平衡压来估算。
正文
Fontan手术是功能性单心室的经典外科治疗方式。虽然它解决了发绀和改善了预后，但Fontan循环有一个主要的缺点，静脉梗阻。中心静脉压（CVP）,或者说是Fontan压，是反映Fontan循环异常静脉生理的重要血流动力学参数，Fontan压升高与Fontan术后早期和晚期的并发症和死亡率密切相关。平均循环充盈压（Pmcf）是表现静脉血流动力学的另一个重要参数，但与CVP相比，目前其研究较少。Pmcf是当心脏停止跳动时，循环系统内各处的压力相等，但都比大气压高，这个压力就称为循环系统的平均充盈压。它主要反映有效血容量和全身血管容量。Pmcf和CVP之间的差异是静脉回流的驱动力之一，他可以让我们更加直观的评估静脉回流以及心输出量的变化。因此，监测这些静脉参数对于更好地理解Fontan生理学并据此确定治疗方案很重要。
然而，CVP和Pmcf通常需要放置侵入性导管才能获得，因此在临床工作尤其是门诊随访的Fontan术后患者中不容易开展。相比之下，外周静脉压（PVP）的获得更容易也更安全。因此如果可以用PVP来准确估计中心静脉血流动力学状态，这对Fontan病人静脉生理的了解和管理将会非常重要。本研究旨在验证我们的假设，即通过测量静息状态下和前臂短暂阻塞时的PVP，可以准确估计Fontan术后患者的CVP（Fontan压）和Pmcf。
资料与方法：本研究选择40位Fontan手术术后接受诊断性或介入性心导管检查术的患者。本机构Fontan手术患者无论有无症状在一年后常规进行导管检查，以了解Fontan循环的状况。随后每隔5至10年进行一次导管检查来评估Fontan循环状态。
数据采集：
外周静脉压（PVP）和中心静脉压（CVP）
CVP使用5F至7F导管在上腔静脉水平测得，在中心静脉置管前将一个24G静脉针置入上肢外周静脉测量PVP。使用三通将外周静脉管道和CVP管道连接到共同的压力传感器，以避免传感器差异或零点差异导致误差。为了评估PVP和CVP之间的关系是否能够在不同的容积状态下还能保持一致，我们随后对患者给予容量负荷后重复测量CVP和PVP并做统计学分析。此外，为了进一步测试评估的有效性，随后在一个单独的队列中，有7名患者作为验证组接受了导管检查术并测量了CVP和PVP。
平均循环充盈压（Pmcf）
Pmcf在Valsalva操作期间通过同时测量主动脉压力和CVP来计算。Valsalva操作方法：气管内麻醉病人维持30cmH2O气管内压力15秒；局麻病人做最大屏气动作并且维持时间15秒。在Valsalva操作前测量的的CVP和MAP记录为CVPcon和MAPcon；Valsalva操作期间的CVP和MAP记录为CVPval和MAPval。Pmcf可以通过以下公式计算：Pmcf=(MAPval×CVPcon-MAPcon×CVPval)/(MAPval-MAPcon+CVPcon-CVPval)(图1,A)。
另一种方法，Pmcf通过PVP来估计，即前臂平衡压（Parm-occ），Parm-occ是在短暂的血流停止时测量的前臂动脉和静脉的平衡压。如图1，B所示，将血压袖带压力快速充气到mmHg，即可以同时阻断手臂中的动脉和静脉，从而使循环停止,此时测得的PVP为Parm-occ。随后将PVP估计的Pmcf与Valsalva方法获得的Pmcf进行比较。
统计分析：
计量数据采用均数±标准差来统计。两种方法的相关性采用Pearsoncorrelationcoefficient和Bland-Altman方法进行分析
结果：总共3例病人被排除，2例是因为PVP波形不清楚，1例是因为上腔静脉和肺动脉连接处有明显狭窄，剩下30例病人纳入研究。
外周静脉压与中心静脉压
CVP均值为11.0±3.3mmHg，PVP均值为13.8±4.2mmHg。统计结果CVP和PVP高度相关（(图2,A)(R=0.86,P.0)。回归方程为CVP=1.6+0.68×PVP。Bland-Altman分析方法结果显示PVP与CVP显著正相关（P＜0.05），可以使用PVP来估算CVP（图2,B）。多变量回归分析显示，只有PVP是CVP的主要决定因素（表3）。
为了进一步验证图2A中PVP估计CVP方程式的准确性，我们在20个随机选择的患者中对比了给予容量负荷后的CVP和PVP。给予容量(4.8±2.0mL/kg)CVP从10.9±3.3mmHg升高至13.0±4.1mmHg。PVP从13.6±4.2mmHg升高至16.2±5.4mmHg(P0.05)。用上述统计方法得出估计的CVP值与测量的CVP值显著相关(图3，A)；测量CVP=1.3±0.93×估计CVP,R=0.82,P.0)。Bland-Altman分析方法结果显示估计CVP与测量CVP的平均值差异无显著性（P=0.37），标准差为2.3mmHg。
此外，在验证组7名患者的单独队列中，测量的CVP与估计的CVP之间也具有极好的相关性（测量CVP=-2.6±1.3×估计CVP,R=0.92,P=0.）
平均循环充盈压与上臂平衡压
在20例患者中，用Valsvala方法获得的Pmcf为(27.7±6.3mmHg)。通过袖带高压充气后，PVP(12.9±3.5mmHg)显著升高至Parm-occ（29.5±8.8mmHg,P.0)。结果显示Pmcf与Parm-occ有显著相关性(图4,A)（Pmcf=9.1±0.63×Parm-occ,R=0.88,P.0),另外多元回归分析表明，Parm-occ是Pmcf的独立影响因素(表3)。
讨论：
我们首次提出并验证了Fontan术后患者可以通过测量PVP准确的估计CVP和Pmcf。因为这两个重要的静脉生理学指标与Fontan患者的死亡率密切相关。因此通过PVP可以让我们更加容易的获得这两个参数，有助于我们更好地理解Fontan循环状态。
PVP和CVP的关系
由于外周静脉与中心静脉具有连续性，且血管阻力小，因此我们认为PVP可以直观的反映CVP。事实上，已经有许多学者试图证实这个假设，并且也证明了这两种压力之间存在显著联系，但都是在双心室循环中。然而，其结果显示相关系数不够高，不足以证明使用PVP可以精确估计CVP。相比之下，Milhoan等学者对单心室循环患者进行的研究表明，这两种压力之间有很好的相关性。虽然该研究仅包括9例Fontan患者，但在包括10例Glenn在内的总共19例患者中PVP和CVP表现为高度相关（R=0.97）。我们的研究结果与他们的研究结果一致，PVP与CVP之间的相关性很高，两种压力之间的差异小于先前报道的双心室循环。另外还有研究报道，PVP和CVP之间的差异会随着CVP的增高而减小，提出了高CVP可能预防静脉塌陷的机制。值得注意的是，在Fontan静脉生理学中的另一个感兴趣的区域：内脏循环，首次观察到静脉系统之间压差的消失。正常人存在2～3mmHg的正常经肝静脉压力梯度，而Fontan病人则无此梯度，说明了可能存在肝窦阻力的丧失。
本研究得出的PVP与CVP之间的关系证实了Fontan病人可以通过PVP来估算CVP。本研究同时还对比了在给予容量负荷的情况下以及随后单独的验证患者中都证实了估计方程的有效性和准确性。
除了CVP外，TPG（跨肺梯度）和心房压也是Fontan循环中重要的血流动力学参数。不幸的是，在Fontan病人中还没有一种可以通过外周血流动力学测量方法能够反映TPG或心房压的。目前，在开窗的Fontan病人中，可以通过超声心动图测量跨开窗的压力梯度，该压力梯度等于TPG。然后再根据外周血流动力学的CVP和基于超声心动图测得的TPG之间的差值计算心房压。
平均循环充盈压和臂平衡压
Pmcf在临床上很难被测得，因为它是循环停止期间的血管内压。Ohishi团队研究了一种在活体中估计Pmcf的方法，即采用Valsalva方法。但是在Valsalva操作期间仍然需要有创监测主动脉压力和CVP，并且从未在Fontan病人中使用。本研究首次阐明，在Fontan循环中前臂暂时性血流停止时PVP的测定可以估计Pmcf，并且该测量方法是可以高度重复的。另外，本研究的受试者也很容易耐受前臂给予mmHg压力快速充气时引起的压迫感。
高CVP是Fontan手术后发生晚期并发症的关键因素。通过预测CVP和Pmcf我们可以得到一条静脉回流曲线（经典Guyton理论），从而可以帮助我们了解心室功能和负荷状态。静脉回流很大程度上依赖于Pmcf，Mace等学者在动物上建立Fontan循环模型，发现Fontan循环通过升高Pmcf可以维持前负荷，并详细讨论了Pmcf的变化对Fontan循环的影响。因此，通过使用PVP无创测量获得Pmcf有助于Fontan病人选择适当的个体化治疗。
Fontan术后随着时间的推移，与静脉生理异常相关的循环衰竭发生率逐渐增加。我们目前的门诊随访主要是评估循环衰竭的相关并发症，包括蛋白丢失性肠病、肝病或凝血功能异常等。因此，我们每年在门诊至少进行一次血液检查。在血液检查同时，留置针的使用使我们能够在门诊就可以测量PVP和Parm-occ来评估静脉血液动力学。如果有显著升高的PVP或Parm-occ患者，可建议进行进一步评估。
结论：Fontan术后患者通过无创监测外周静脉血流动力学，可以准确评估中心静脉血流动力学。我们的方法简单易操作并且可以重复测量，对门诊随访病人进行评估，这有助于分析Fontan循环恶化的病理生理学机制和过程，可能对选择有效的治疗方法来预防Fontan循环衰竭有帮助。
原始文献：
SatoshiMasutani,MD，etal.AssessmentofcentralvenousphysiologyofFontancirculationusingperipheralvenouspressure.JThoracCardiovascSurg;:-20
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