肾脏急性损伤
肾创伤分为开放性损伤和闭合性损伤。
开放性损伤见于子弹、刺刀、匕首等损伤。
闭合性损伤原因较多，如直接暴力撞击、跌落、交通事故、运动时被他人或球类撞击等。此外，肾病理条件下的自发性破裂、医源性肾损伤都属于闭合性损伤。
根据肾损伤的程度将肾创伤分为4型：肾损伤可分为：
①肾挫伤。主要变化为肾实质内水肿和小灶性出血；
②不完全性肾裂伤，肾实质及肾盂裂伤为部分性，可有肾内血肿或包膜下血肿；
③完全性肾裂伤，即实质贯穿性裂伤，严重时肾破裂成数块组织，肾盂严重裂伤，肾内、外常有大量出血并尿液外渗；
④肾蒂损伤，为肾蒂血管破裂或断裂。
1.腰背部疼痛：为伤侧腰部或上腹部疼痛，可伴有压痛和叩击痛，严重损伤可有腰部肌肉紧张和强直。
2．腰部肿块：由肾周血肿和（或）尿外渗所致。
3.血尿：为最常见和最重要的症状，发生率高达80%－%。包括镜下血尿和肉眼血尿2种。
4．休克：严重损伤时发生。
5.其他：如血性腹水（肾破裂破入腹腔所致）和其他器官合并伤。
B超表现：肾挫伤：可有肾轮廓轻度肿大，肾实质浅层出现局限性高回声带或较小的低回声区。肾包膜下小血肿可产生相应回声。肾裂伤：肾多有弥漫性肿大，肾包膜向外膨出，包膜下为无回声区，肾实质内显示边缘不规则的低回声区。肾窦可变形、扩大、与肾皮质分界不清，肾盂内有积血，显示肾盂、肾盏不同程度的分离。扩张。完全性断裂或断裂成数块者，与肾脂囊内血肿和血凝块混合在一起，结构模糊不清。肾蒂损伤：输尿管在与肾盂交界处断裂，大量尿液积聚在肾门，形成低回声区，但有时B超对断裂口不易显示。
CT表现：肾挫伤可显示肾脏大，增强后实质强化延迟或不强化。肾部分裂伤或完全裂伤，CT可清楚显示裂伤部位、范围及有无血肿。新鲜血肿为高密度，尿外渗为低密度。根据位置，可区分血肿在肾内、肾包膜下或肾周。后者由于肾周间隙内纤维间隔和脂肪的存在，可呈混杂密度。增强后扫描若见造影剂外渗，提示裂伤延及收集系统。伤后数天，由于血红蛋白逐渐吸收，血肿变为低密度。肾包膜下或肾周血肿常显示为由肾包膜或肾周筋膜包围的肾外新月形或半月形低密度影。肾外尿囊肿也可显示相似的肾外低密度影。
非手术治疗：
大多数可以通过非手术治疗而保留肾脏，约74%获得成功，肾脏损伤患者经过积极的保守治疗和密切的临床观察，其中大部分患者病情可以渐趋平稳，血尿停止，肿块缩小，并发症少，一般无重大后遗症，有效的保守治疗，不仅可降低肾脏切除率，而且能有效地减少并发症。
非手术治疗包括紧急处理和一般治疗，紧急处理包括迅速的输血，输液，复苏。对严重肾损伤患者，即使血压在正常范围，亦应采取防止休克的治疗，并密切观察血压、脉搏等生命体征变化及腹部肿块大小，血尿颜色等变化，对伴有休克的患者应在休克被纠正并处于稳定情况之后，尽快进行必要的检查，以确定肾脏损伤的程度和范围，便于选择下一步的治疗方案。
⑴绝对卧床休息。卧床休息的时间，因肾脏损伤的程度而异，肾脏裂伤应卧床休息4～6周，2～3个月不宜参加体力劳动和竞技运动。
⑵止血、镇静：应立即给予有效的止血药物，以减少继续出血的可能，由于肾损伤出血引起肾周血肿、肾纤维膜及肾周筋膜受牵拉而出现腰部胀痛或出血进入集合系统，血凝块引起输尿管梗阻，出现肾绞痛。故肾损伤患者多有明显的疼痛表现，而疼痛又会引起患者烦躁、不安、活动，进而加重肾脏出血。因此，应给予必要的镇静处理。
⑶感染的防治及补液：应给予广谱抗生素，预防感染，防止血肿感染形成脓肿，并注意补入足够的能量、血容量，维持水、电解质平衡，及时补充机体在非常态下的代谢需要。
⑷保持两便通畅，严重肾损伤患者应立即给予保留导尿，一方面有利于观察尿液颜色变化，另一方面能防止患者排尿时加重肾脏损伤。必要时给予缓泻剂帮助患者通便。防止用力排便，增加腹压，引起继发性出血可能。
⑸非手术治疗的注意事项：①密切注意生命体征变化，在肾损伤的非手术治疗过程中，特别是第1周，应严密观察患者血压、脉搏、呼吸等生命体征。②绝对卧床休息，对于防止再出血至关重要。③观察尿液颜色变化，如果尿液逐渐转清，局部症状逐渐改善，提示出血停止，若尿液突然转清，而出现腹部疼痛加重。可能是血凝块堵塞输尿管所致。而不能盲目认为出血停止。④观察局部包块大小，对于可触及肿块的患者，入院时及时给予标记肿块范围，并观察其大小的变化。
肾损伤的大部分患者可以通过保守治疗而获治愈，但部分肾损伤患者应及时给予手术治疗，否则会引起更严重的后果。对于保守治疗的患者，在非手术治疗过程中，应密切观察病情的变化，做必要的手术治疗准备。在下列情况下应手术治疗：
⑴开放性肾损伤或贯通肾损伤患者应急诊手术，术中不仅需要修补损伤的肾脏，还应注意其他脏器的损伤情况以及有无异物的存在等；
⑵合并有胸、腹腔脏器损伤者；
⑶严重休克经大量输血补液仍不能矫正或血压回升的短期内又下降，提示有大出血可能者；
⑷非手术治疗过程中，肾区肿块不断增大，肉眼血尿持续不减，患者血红蛋白逐渐下降，短期内出现贫血者；
⑸静脉尿路造影或CT增强扫描显示造影剂明显外渗等；
⑹经较长时期的非手术治疗，仍反复出现血尿或合并感染或继发性高血压等。
⑴肾部引流：肾损伤的病人早期手术常可达到完全修复的目的，引流只是作为整个手术的一部分。但在尿外渗伴感染、肾周血肿继发感染、病情危重又不了解对侧肾脏情况时，则只能单作引流术。如发现腹膜破裂，应吸尽腹腔内的血液和尿液，然后修补腹膜裂口，在腹膜外放置引流。引流必须彻底。引流不彻底常是肾周感染不能控制、大量纤维疤痕形成的原因。如能放置硅胶负压球引流，效果最佳。术后引流至少留置7天，每日引流量少于10ml，连续3天后才能拔除。如肾脏损伤严重而患者处于危险状态时，应用填塞法止血(大的出血点加以结扎)；等待患者情况好转时，再行肾切除术。
⑵肾修补术或部分肾切除术：肾实质裂伤可用丝线缝合。修补集合系统裂口应用可吸收缝线，如垫入脂肪块或肌肉块可防止缝线切割。失去活力的破碎组织应清创。如无明显感染，一般不必留置内支架或造瘘。创面应彻底引流。在平时的闭合性肾损伤，这些方法的疗效是良好的。但在战时有感染的贯通伤，结果多不满意。因肾实质感染、坏死和晚期出血等常需第二次手术，甚或被迫切除全肾。
⑶肾切除术：应尽一切力量保留伤肾。但肾切除术较修补术简易，既能解除出血原因和感染来源，亦可避免再度手术和晚期残疾的后患。在病情危重需行肾切除时必须证实对侧肾功能良好后才能进行。至少应打开腹膜，查清对侧肾脏情况。肾切除适应于①无法控制的大出血；②广泛的肾裂伤，尤其是战时的贯通伤；③无法修复的肾蒂严重损伤；④伤肾原有病理改变且无法修复者，如肾肿瘤、肾脓肿、巨大结石和肾积水。肾错构瘤易发生破裂出血，但属良性。且肿瘤常为多发并可能侵犯双肾，故应尽量争取作部分肾切除。
⑷肾血管修复手术：肾动脉是终末分支，结扎其任一支动脉即可致相应肾实质梗死。而肾静脉分支间有广泛交通，只要保留其一条较粗的分支通畅即不影响肾功能。左肾静脉尚通过精索静脉(或卵巢静脉)和肾上腺静脉等分支回流。故可在这些分支的近腔静脉端结扎肾静脉主干而不影响肾血液循环。因此，在肾静脉损伤时左肾有较多的挽救机会。对冲伤引起的肾动脉血栓形成一旦经动脉造影证实即应手术取栓。文献有报告伤后9天仍取栓成功的病例，故应积极争取。动静脉瘘和主动脉瘤应予修补，如在肾实质内则可行部分肾切除。
⑸肾动脉栓塞疗法：通过选择性动脉造影的检查注入栓塞剂可达到满意的止血效果。常用的栓塞剂为可吸收的自体血块和明胶海绵碎片。如先注入少量正肾上腺素溶液使正常肾血管收缩，可达到使栓塞剂较集中于受伤部位的目的。
目前国内外已可用冷冻的肾脏保存液灌注肾脏并冷冻保存72小时而不影响肾功能的恢复，故有可能经工作台仔细修复伤肾后冷冻保存，待病人情况稳定后再行植入髂窝。
⑴保留肾脏治疗者：症状消失，尿液正常，无尿瘘形成，静脉尿路造影显示无异常。⑵切除伤肾治疗者：伤口愈合良好，无术后并发症。
好转标准⑴持续或间歇性镜下血尿。⑵伤口未全愈合或有尿瘘形成或反复出现泌尿系感染。⑶形成肾周包裹形囊肿或肾性高血压。
直接死于肾损伤的病例不多见。大多死亡病例是由于其它重要脏器（肝、脾、胰、十二脂肠等）的损伤所致。预防需要早发现早治疗。
