宫颈癌手术，正确理解输尿管解剖

在宫颈癌根治手术过程中，输尿管的常见损伤部位是其跨过髂血管处、穿过子宫动脉外下方、子宫骶骨韧带处、主韧带处以及膀胱入口处；然而膀胱的常见损伤部位是膀胱顶部、底部、三角处。

为什么宫颈癌根治术中输尿管及膀胱容易受损伤？

解剖关系不清。宫颈肿瘤占位致宫颈管明显增粗、盆腔炎症或内异症、既往有手术史使输尿管局部移位粘连，膀胱宫颈间隙粘连，从而在手术游离输尿管和下推膀胱的过程中容易发生损伤。

机械损伤。一旦手术发生出血较多时，视野模糊，经验欠缺者容易紧张、盲目钳夹、大块缝扎出血部位，从而发生损伤。

热损伤。随着各种能量器械在手术中的广泛应用，若采用的电凝、电切方法不恰当可引起输尿管和膀胱局部组织缺血、坏死，最终导致损伤。而且热损伤不易在术中被发现。

血供减少。宫颈癌根治术中若过度游离输尿管，破坏输尿管鞘，影响供血，可导致术后输尿管局部缺血坏死，从而形成尿瘘。

术中如何避免输尿管及膀胱的损伤？

王教授认为，“在合理的间隙里，手术层次清楚，出血少，损伤输尿管机会也少。如果没有在正确的间隙里进行手术，输尿管和膀胱更容易受到损伤。”为此，他介绍了子宫切除的应用解剖，总结为——

一路：尿路/输尿管

三带：主韧带、骶韧带、膀胱宫颈韧带

落实六个间隙：子宫切除的应用解剖就是间隙解剖，间隙是潜在的窝，正确的间隙可扩展成窝

其中，一路对应第四间隙、腋窝间隙和阴道旁间隙；三带对应膀胱侧间隙、直肠侧间隙、膀胱宫颈/阴道间隙和直肠宫颈/阴道间隙。

了解清楚这些解剖间隙有利于打开输尿管隧道，促进手术的进行。输尿管隧道是指输尿管穿过宫旁组织、膀胱宫颈韧带而进入膀胱之前的路程，约2-3cm。王教授将输尿管隧道形象比喻为坎儿井，将输尿管隧道的处理比喻为打坎儿井。

王教授还向记者介绍，在宫颈癌根治手术中，国妇婴没有将放置输尿管支架作为常规手术方法。因为常规放置输尿管支架容易使输尿管僵硬，反而更容易使输尿管受到损伤。