作者简介
本期作者：
郑大超
上海九院泌尿外科主治医师。师从王忠教授，主攻尿道修复与功能重建手术，擅长尿道下裂、尿道狭窄等疾病的诊断治疗，对该领域有着深入研究，目前以第一作者及通讯作者发表SCI文章7篇，负责国家自然科学基金青年项目等科研项目3项，总经费60余万元。
前尿道狭窄是泌尿外科较常见的一类疾病，主要临床表现为排尿困难，其病因多样，可因医源性操作、感染、自身免疫性疾病等所导致。前尿道狭窄的治疗方式多种多样，可药物保守治疗，可行尿道扩张治疗，手术也是常见方案之一。对于长段的前尿道狭窄而言，多数患者还是需要通过手术治疗来解除梗阻。
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背景介绍
游离口腔黏膜移植
真的是“万金油”吗？
目前长段前尿道狭窄的手术方式有多种，根据狭窄的严重程度及病因可选择相应的术式。术式千差万别，但基本原理都是利用其他部位的正常组织来扩大尿道腔，以达到排尿通畅的目的。近年来，利用游离口腔黏膜移植进行尿道腔扩大的术式逐渐成为主流，以至于很多人认为长段前尿道狭窄就只有使用游离组织进行替代这一种术式。
其实不然，对于大多数轻中度的长段前尿道狭窄患者，尤其是男性龟头苔藓样硬化（malegenitallichensclerosus，MGLS）患者而言，游离口腔黏膜替代术式效果确实不错。但对于尿道海绵体严重缩窄和瘢痕化的患者而言，游离口腔黏膜移植的效果则差强人意。原因如下：
1、尿道海绵体缺乏弹性，无法形成足够宽的管腔；
2、单纯的黏膜拼接容易使黏膜缺乏血管滋养进而导致坏死或者瘢痕化，术后效果不佳。
因此对于这类患者而言，带蒂包皮皮瓣是一个更好的选择，前提是非MGLS。
举个例子
病例汇报
近期，我们遇到一例这样的患者，尿道狭窄病史10年，反复治疗效果不佳。尿道造影提示前尿道长段狭窄。
因为患者并非MGLS，故术前拟定手术方案为游离包皮内板或游离舌黏膜尿道腔扩大术。术中将包皮脱袖套状脱离后显露尿道，发现患者病情与术前预计出入较大。因患者多次行内切开治疗，尿道海绵体已完全瘢痕化，于侧面剖开后发现最窄处宽度仅为0.7cm，完全无法有效包绕F16#导尿管。因此术中改变方案，取带蒂包皮内板。
将其两侧边缘分别与原尿道两侧缘进行缝合：
术后5天，患者创面愈合良好：
患者带管出院，术后第14天拔除导尿管，自行排尿通畅，尿线粗，嘱患者门诊随访。
我们的思考
优势vs不足
利用带蒂包皮皮瓣治疗此类患者的最大优势在于皮瓣自带血供，无需周围组织滋养，因此成活率高，可有效解决尿道海绵体瘢痕化后无法形成有效直径管腔的不足。当然此类技术也有其不足之处，如MGLS患者因存在病变累及到包皮组织的潜在风险，故不建议使用皮肤组织替代。同时带蒂皮瓣的制取要较游离皮片困难，对术者要求稍高。此外，本例患者将带蒂包皮内板转置于阴茎腹侧，容易造成阴茎旋转。但是，这些缺点和一次性解除尿道梗阻相比，均是值得的。
很少有一种术式适用于所有患者，
也很少有“万金油”式的解决方案。
尿道狭窄看似简单，
处理方式似乎也趋于一致，
但认真分析每一例患者的情况，
选择对患者最有利的方案，
让预后更理想。
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