作者
孟祥虎
导师
宋日进
编辑
曹先德
审校
张培新
为响应中华医学会泌尿外科学分会“顶天立地”的发展理念，进一步探索和推广泌尿系结石诊疗的新理念、新技术，充分发挥移动学习平台在学术交流与医生品牌塑造中的作用，究镜平台联合昆明积大制药股份有限公司举办年“究镜-积大杯”泌尿系结石经典病例与创新手术视频大赛。
本次大赛分为“泌尿系结石经典病例比赛”和“泌尿系结石创新手术视频比赛”两大版块。今天为大家分享的是江苏赛区参赛作品，医院（南京医院）孟祥虎作者带来的《分期多通道PCNL治疗肾鹿角形结石伴泌尿系感染》。
引言
尿源性脓毒血症是PCNL术后严重威胁患者生命的并发症，其发生率约0.3-9.3%，与结石大小、术前泌尿系感染等指标密切相关。鹿角形结石是一种特殊类型的肾结石，合并泌尿系感染的鹿角形结石一直是泌尿外科医生治疗的难点，其治疗方式多样，有中心采取PCNL手术，有中心报道腹腔镜甚至开放手术。AUA及EAU指南均推荐首选进行PCNL治疗，然而目前对于PCNL治疗的时机及PCNL方式存在争议。
病例介绍
患者女性，38岁，因“体检发现右肾结石6年余”入院。既医院行双侧输卵管切除术，有左氧氟沙星过敏史，体格检查无明显阳性体征。
入院查尿常规：白细胞个/uL，白细胞酯酶3+，亚硝酸盐（-），细菌2+；尿培养提示奇异变形杆菌，我院药敏头孢、氧氟沙星、亚胺培南及美罗培南均敏感。
外院KUB
我院CT
入院后给予三代头孢抗感染三天后复查尿常规：白细胞个/uL，白细胞酯酶3+，亚硝酸盐（-），细菌4+；后根据尿培养结果给予美罗培南抗感染三天后复查尿常规：白细胞个/uL，白细胞酯酶3+，亚硝酸盐（-），细菌（-）。
临床决策分析
患者入院后诊断明确：1.右肾鹿角形结石；2.泌尿系感染；3.宫外孕术后。给与头孢三代抗感染后效果欠佳，根据药敏升级抗生素后尿路感染控制仍然欠佳。接下来治疗方案包括：1.继续抗感染治疗；2.经皮肾穿刺造瘘后，抗感染治疗；3.有效抗生素保护下行经皮肾镜碎石取石术；4.腹腔镜肾盂切开取石；5.开放手术。
考虑到该患者为完全鹿角形结石，结石成分可能为感染性结石，单纯给与抗生素治疗效果欠佳，而对于完全鹿角形结石行肾穿刺造瘘的引流效果欠佳，不能充分引流各个肾盏尿液。考虑术者已经积累了一定数量的鹿角形结石合并泌尿系感染的PCNL治疗，并且PCNL为AUA及EAU推荐的首选治疗方式，且相对于腹腔镜及开放手术创伤更少，与患者及家属充分及沟通后决定采取治疗方案3。
PCNL手术器械的选择：EMS超声碎石可有效降低肾盂内压，减少术后感染的发生，因此本例患者采用EMS碎石；
PCNL手术通道的选择：患者为完全鹿角形结石，单通道碎石可能会因为扭曲角度过大，导致集合系统黏膜损伤加重术中感染，因此，为避免因筋膜鞘扭曲过大导致黏膜损伤，术中可同时建立多通道碎石；
PCNL手术次数的选择：PCNL手术尽量控制在2h左右，根据患者术后复查情况，决定是否行二期手术，CUA指南推荐手术次数一般不超过3次。
治疗过程
右侧EMS经皮肾镜碎石取石术。手术时间2h30min，术中肾上、中、下盏分别穿刺扩张F22筋膜扩张鞘，术中生命体征平稳，术后留置3根肾穿刺造瘘管。术后继续美罗培南抗感染。术后肾结石成分：六水磷酸铵镁，碳酸磷灰石。
右侧EMS经皮肾镜碎石取石术
手术视频
视频百度云：
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