▲欢迎 尿道下裂修复术后常见的并发症有:尿道瘘、尿道狭窄、尿道憩室、龟头裂开、尿管挛缩等。并发症的发生由许多原因所致,不同术式并发症的发生率也不尽相同[8-15]。目前研究大多采用尿道瘘、尿道狭窄等并发症的整体发生率来反映手术效果,但其实每种并发症因复杂严重程度不同,所反映的手术效果是不一样的,所需后续处理方案也不相同。因此,是否能将各种并发症根据严重程度、处理方案的不同进行分类量化评价,值得临床深入研究。比如尿道瘘可具体细分为单一尿瘘和多个或复杂尿瘘,单一尿瘘也可根据位置分为位于冠状沟及其远端的尿瘘和近端的尿瘘;尿道狭窄可根据排尿症状及尿道扩张情况分为轻度、中度至重度狭窄;根据憩室大小及排尿后尿液滴出的情况也可将尿道憩室分级;同样对于龟头裂开也可根据裂开程度分级;以及根据是否存在手术失败或多次手术所致尿道下裂残疾进行综合评价。将上述并发症细分后将能更准确的评价尿道下裂手术的效果。
二、术后外观的评价
国内外的随访调查均显示患者对阴茎外观的重视度很高,且随着青春期性心理及功能的发育,患者对阴茎外观的 目前国外学者提出尿道下裂术后外观评价工具有如下几种:①年Mureau[18]提出的评分标准从非勃起状态下阴茎长度、阴茎直径、阴茎头大小、阴茎头形状、尿道口位置、有无瘢痕、阴囊睾丸、阴茎总体外观八个方面按照非常不满意至非常满意进行评分,但该评分系统没有涉及阴茎下弯,其可靠性和有效性没有进行验证。②年Holland[19]提出的HOSE评分(hypospadiasobjectivescoringevaluation),该系统从尿道口的位置、形状、尿线、是否有阴茎下弯及尿道瘘五个方面进行评分,分数越高,外观和功能越接近正常,在这个评分系统中医生、护士和患儿父母一方都可独立做出评价,从而使结果更加客观[20,21]。③年PPPS评分(PediatricPenilePerceptionScore),通过患儿自我评价及父母和非手术医生的评价使其结果更加客观,该评分系统包含了对阴茎体长度、尿道口位置形状、龟头形状、包皮形状、阴茎下弯及总体外观方面的评分[22],这个评分系统同样也适用于成人[23]。④年HOPE评分(HypospadiasObjectivePenileEvaluationScore),通过对尿道口位置形状、阴茎头形状、阴茎皮肤形状、阴茎轴线(阴茎扭转和下弯)情况进行评分,应用了具体图片作为评分参考,从而使结果更加准确[24]。尽管上述各评分系统各有优点,但在目前的术后评分标准中都没有考虑尿道下裂手术前的严重程度,因此更客观准确的外观评分标准还有待于进一步探讨。但无论如何尿道下裂术后外观的评价都应包含阴茎弯曲及扭转、尿道口的位置形态、龟头外观、阴茎形状和包皮形状,提供标准参考图片可使评价结果更准确、评价方法更简便,采用多方共同评价可使结果更加客观。
三、术后排尿功能的评价
尿道下裂的治愈标准之一即患者能正常站立位排尿,正常的排尿功能是尿道下裂手术治疗的主要目标。评价尿道下裂术后排尿功能是比较复杂的,除了向患儿及家长询问排尿情况以外,对于年长患儿还可进行尿流率测定。尿流率的测定结果包括尿流曲线、最大尿流率、排尿量、残余尿量。尿流率低下的原因很多,真性梗阻、膀胱低压、新成形尿道顺应性较低、缺乏真正的阴茎海绵体均可导致尿流率的异常[25,26]。许多研究支持术后尿流率检查的重要性,认为尿流率可随时间的延长而改善[27-30]。但也有研究认为尿道下裂患儿术前、术后尿流率均显示异常,尿流率和临床症状之间相关性不大[31]。尿线细、尿后滴沥、排尿喷洒、失禁、排尿无力和排尿踌躇等临床症状明显的问题可及时发现,但下尿路的一些亚临床症状,如原发或继发的膀胱功能异常、膀胱过度活动等单纯通过尿流率检查较难诊断,但有创的尿动力学检查在尿道下裂评估中是否有价值还存在争议。总而言之,对于小年龄患儿不推荐进行尿流率测定,应在患儿进行如厕训练后再行尿流率测定,同时进行超声测定残余尿量,可能会对术后评估有一定价值。因此建议对尿道下裂术后排尿功能的评估可包含排尿情况的调查问卷、尿流率的测定及超声检查。其中问卷包括能否站立排尿、对排尿的满意度、尿线、有无排尿喷洒、尿线变形、尿后滴沥以及下尿路症状等相关问题的调查,尿流率指标主要为最大尿流率、尿量、尿流率曲线,超声检查主要测定残余尿。
四、术后性功能及心理的评估
尿道下裂疾病本身及术后阴茎的外观、功能等都对患者的性功能、精神心理及社会适应方面有影响,目前有不少关于尿道下裂术后长期的性心理及性功能的随访研究,随访指标包括性快感、勃起的时间和硬度、阴茎外观、阴茎大小、阴茎弯曲、射精问题、手淫、性生活、性交问题、性伴侣、性生活的满意度等。大多数随访结果显示尿道下裂术后患者在有性接触后,其性生活质量与正常人无明显差异[16,17,32-34]。但在性行为的某些方面与正常人还存在差异,尿道下裂术后仍有较高的勃起障碍和早泄的发生率[35-38]。尿道下裂术后患者很关心自己阴茎外观,特别是阴茎大小被视为最重要的影响因素,且良好的阴茎外观和良好的性功能具有相关性。一项瑞士的调查研究发现尿道下裂术后的男孩和青少年对health-relatedquality有较低的自我评价,主要与怕别人因为阴茎畸形而评论和嘲笑自己相关[39]。国内的病例对照研究表明尿道下裂手术后的成年人有较高的焦虑和抑郁的发生率,症状的严重程度和手术年龄、阴茎大小相关[17]。因此,外科医生在考虑客观手术标准的同时,应该更多地从审美和功能的角度进行阴茎重建手术,这有助于提高患者的心理精神健康。如何评估尿道下裂术后的性功能和心理状况是非常复杂的,参考成人泌尿外科的一些相关检查手段,如性欲低下诊断量表、国际勃起功能指数、勃起功能质量量表、早泄诊断工具等可制定有关术后性功能的调查问卷,主要包含对性功能的满意度、手淫、性交、有无勃起障碍、射精问题、性压抑、与性伴侣的关系等方面的调查。国际上针对不同年龄段患者的各种心理评估问卷:贝克抑郁量表、戈德堡一般健康问卷、儿童生活质量量表、明尼苏达多项人格测验、儿童行为量表、青少年自我认知调查等,可应用于尿道下裂术后的心理评估。
国外的一项调查研究显示,在近名小儿泌尿外科医生和小儿外科医生中,仅10%的医生会随访尿道下裂病人至青春期,有60%的医生的随访时间短于6个月[40]。并且长期随访结果发现,在发生并发症的患者中,仅47.37%的病人是在术后第1年出现的并发症[6]。因此短期的随访并不能得出有关术后结果及并发症的准确数据。但Snodgrass[41]研究发现尿道下裂TIP术后,81%并发症出现在术后第1年,同时也指出随访时间与手术方式有关。目前多数医生赞同术后第1年应常规随访以获得短期随访资料并及时发现并发症,之后每年随访直至青春期后、成年。随着信息化社会的进步,网络科技的高速发展,已建立了多中心的尿道下裂网络随访数据库(DutchHypospadiasStudyGroup和I-DSDregistry),尿道下裂术前术后的评估随访软件也正在研发[7]。希望在不久的将来,经过多学科多中心的共同努力,我们能够建立一套适合中国小儿泌尿外科医生使用的尿道下裂术后评估统一标准,从而获得更准确的有可比性的术后随访数据,来规范尿道下裂的手术治疗。
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