我院收治1例术后肠瘘合并严重腹腔感染，行切口造瘘、腹腔开放后，出现肠空气瘘的患者，在实施分段式肠内营养期间联合消化液回输，取得较好疗效，现报道如下。
1、病例介绍
患者，男，49岁，曾于年因下肢深静脉血栓放置滤器。年8月无明显诱因下出现腹胀、腹痛，医院，诊断为“腹膜炎、肠梗阻”，急诊行“坏死段小肠切除术、肠吻合术，并行胃造瘘术，空肠营养管置入术”，术后出现肠瘘给予腹腔开放。年12月转入我院疗养区行营养支持治疗5个月，年4月入我院治疗。
入院查体：腹部平坦，腹腔开放，面积为20cm×6cm，可见部分肠管外露，上腹部可见1根胃造口管，近端小肠有1根肠液引流管，远端肠管有1根肠液回输管，右侧腹有3根腹腔双套管，可见淡黄色液体引流出。
入院时T：36.8℃，P：次／min，BP：90／60mmHg（1mmHg＝0.kPa），BMI：16.1kg／m2，NRS评分为5分，DVT评分为4分。生化指标：总蛋白71.7g／L，白蛋白29.7g／L，前白蛋白12mg／dL，血红蛋白g／L。给予抑酸、生长抑素，经胃造瘘管行肠内营养等对症支持治疗。
入院第3天行窦道造影示：小肠空气瘘（距屈氏韧带20cm处），升结肠瘘，右下腹脓腔形成。入院第4天开始经胃造瘘管及远端肠液回输管分段肠内营养联合消化液回输。
入院第15天在全麻下行“多处肠外瘘切除吻合，结肠瘘切除，腹腔粘连松解术”。
术后行全肠外营养支持治疗。术后第3天双套管引流出少量鲜红色血液，血红蛋白67g／L，APTT71.3s，血小板计数34×／L，给予红细胞悬液纠正贫血及凝血异常。术后第6天出现急性呼吸窘迫综合征，血气分析示：pH7.40，氧合指数，PCO.0mmHg，ABE－5.5mmol／L，予以气管插管，呼吸机辅助呼吸治疗。
术后第8天，患者肺功能改善，给予脱机拔管，并开始恢复经胃造瘘处肠内营养支持，营养不足部分从PN补充。
术后第10天出血情况好转，血红蛋白g／L，活化部分凝血活酶时间测定41.3s，血小板计数70×／L。同时加强功能锻炼及康复治疗，术后第10天给予全量肠内营养。全身营养状况明显改善。生化指标：总蛋白73.4g／L，白蛋白39.1g／L，前白蛋白24mg／dL。术后第31天患者出院，出院时体重增加约1kg。
2、护理
2.1 分段式肠内营养支持护理
2.1.1 分段式肠内营养途径建立及制剂的选择
患者于入院第3天经胃造瘘管注入造影剂，见造影剂自腹腔开放处肠管流出。明确肠瘘远近端后，于近端留置引流管收集肠液，远端置入16Ｆ硅胶导尿管行肠内营养及肠液回输。患者消化道的连续性因多发瘘受到严重破坏，实施肠内营养时应充分考虑瘘口位置，尽可能地充分使用有功能的消化道。分别经胃造瘘管及远端回输管输注肠内营养，建立分段式肠内营养支持治疗。患者每日能量需求总量参考SCCM／ASPEN指南，将患者的每日目标能量制定为20～25kcal／（kg·d）。选择易吸收的短肽类营养液。采取经肠内营养泵连续输注营养液的方法。由于重症患者早期肠内营养不耐受的发生率较高，密切观察患者有无腹痛、腹泻以及恶心、呕吐、不适等症状，已开启的肠内营养制剂在24h内输注完毕，未用的肠内营养制剂保存于4℃的冰箱内，且时间不能超过24h，使用时应在室温条件下复温30min。
2.1.2 肠内营养输注原则及“六度”管理
根据患者的病情和肠道耐受情况，输注营养液过程中遵循“浓度由低到高、容量由少到多、速度由慢到快”的原则。“六度”管理即速度、浓度、温度、角度、清洁度、舒适度。肠内营养开始第1天经胃造瘘管及远端回输管输注短肽类营养液（各mL），速度从20～25mL／h开始，耐受后逐渐增加量和速度，先增加量，后增加浓度。入院第5天肠内营养达全量（各mL），速度也逐渐增至40mL／h。术后第7天开始经胃造瘘管输注短肽类营养液（mL），速度为20～25mL／h。术后第8d营养液量增至mL，速度为40mL／h。术后第15天达到目标量水平后增加至1mL，速度为75mL／h。最终过度到全肠内营养。输注过程中用加温器加温至35～37℃。输注期间床头抬高30°～45°，防止发生呕吐、腹胀等并发症。输注前后严格冲洗管路，严格无菌操作，预防输注过程中营养液污染。在输注过程中严密观察生命体征的变化，密切
