第七章 腹部损伤的影像学诊断
腹部损伤在临床中较为常见,主要包括开放性损伤和闭合性损伤。损伤可能危及伤者的生命,或可导致严重的并发症,需要引起我们的足够重视。
第一节 腹部实质性脏器的损伤
腹部实质性脏器包括肝脏,脾脏,胰腺,肾脏。损伤较为常见。影像学检查与腹腔穿刺是明确诊断的主要方法。尤其是CT检查具有快速,准确的优点,是很多损伤一站式检查的首选方法。
肝损伤
肝脏为人体最大的消化腺,位于右上腹腔,质脆,受到外力作用后易损伤。根据其损伤程度和部位,分为包膜下破裂,中央型破裂和真性破裂三种类型。
肝包膜下破裂
肝脏表面的包膜尚完整,出血聚集于肝包膜下形成包膜下血肿,在CT上表现为肝表面的局限的“新月形”稍高密度影。如果血肿继续增大,可压迫肝组织造成局部坏死,或继发感染形成肝脓肿,或张力进一步增大,导致肝包膜破裂转为真性破裂。
中央型破裂
血肿位于肝实质内,CT上呈圆形或不规则的稍高密度影,边缘清晰。较大的血肿易压迫肝组织造成广泛肝坏死,也易继发感染形成肝脓肿。因此,如果血肿直径在2.0以上者须考虑手术进行血肿清除。
真性破裂
肝实质和包膜均破裂,常发生腹腔积血,或因胆汁渗漏导致胆汁性腹膜炎,引起急腹症。腹腔穿刺可抽出大量血液或胆汁与血液的混合物。CT上表面为肝表面轮廓不清晰,不光滑,肝实质密度不均匀,腹腔内可见到积液或积血征象。肝脏的真性破裂出血较多,如不及早进行手术治疗，伤者很快因失血休克,导致死亡。因此影像科检查要快,准。与普外科医生共同阅片可以提高诊断。
脾损伤
脾脏与肝脏一样质地较脆,也容易损伤,根据损伤程度和部位也分为包膜下血肿、中央型破裂和真性破裂三种类型。所不同的是脾脏还可以发生迟发性破裂和自发性破裂,迟发性破裂常发生于外伤后1-2周,自发性脾破裂往往是在脾脏有病变的基础上发生。
包膜下血肿
指脾周边部破裂,包膜尚完整,出血积聚于包膜下形成张力性血肿。在CT上表现为“新月形”的稍高密度影。边缘清晰,光滑。
中央型破裂
指脾实质内的破裂,发生局限性的出血形成血肿,若出血自行吸收,临床上无明显症状和体征。CT上表现为圆形或不规则的稍高密度影,边缘清晰。
真性破裂
脾实质和脾包膜均破裂,位于脾上,下极者,出血者慢。重者脾脏可粉碎性破裂,出血较多,病情凶险。伤后即可发生失血性休克。抢救不及时死亡率较高。
胰腺损伤
胰腺位置较深,横跨第1,2腰椎,多为钝性暴力所致。常见的有胰腺血肿,胰腺包膜破裂,胰腺破裂。
胰腺血肿 为胰腺内或包膜下的出血,包膜尚完整,因此胰腺轮廓尚清晰,CT表现为胰腺的肿胀,胰腺内或包膜下可见斑点状或新月状稍高密度影。
胰腺包膜破裂 在胰腺血肿的基础上胰腺包膜破裂,胰腺轮廓不清晰,形态尚完整,周围可见渗出。
胰腺破裂 胰腺正常形态消失,轮廓不清,包括横断和碎裂。是严重的胰腺损伤,往往伴有胰管的损伤和组织缺损。CT上看不到正常形态的胰腺,腹腔内可见积液,肠系膜脂肪低密度影消失,正常脂肪变得混浊。结合临床病史及腹腔穿刺有助于明确诊断。即早进行手术探查。
肾脏损伤
肾脏位于后腹膜腔,也是容易受到损伤的脏器。损伤包括包膜下血肿,肾破裂。
肾包膜下血肿 肾包膜尚完整,在包膜下可见“新月形”稍高密度或信号影,边缘清晰,光滑。
肾破裂 肾膜包膜破裂,轮廓不清,肾实质密度不均,周围可见出血或渗出,往往伴有肾盂,肾盏的损伤,常可见肉眼血尿。
肝脏,脾脏,胰腺和肾脏损伤后在CT上不能发现异常征象,有时在B超和MRI上可见到小片状或斑点状强回声或在抑脂像上可见斑点状高信号影,脏器轮廓清晰,光滑。此为挫伤的一种表现。
第二节 腹部空腔脏器损伤
腹部空肠脏器较多,有胃,十二指肠,空肠,回肠,结肠,胆囊,膀胱和输尿管等。当受到暴力时可单纯损伤也可是复合性损伤。
腹部空腔脏器的损伤具有特征性的影像学表现就是腹腔游离气体影。在立位腹部平片时可在膈下见到新月形的低密度气体影,腹部CT在肝脏前方或前腹壁下腹腔内可见到新月形低密度气体影,需调节窗宽窗位仔细进行观察,注意与肠管内气体影和腹腔脂肪相鉴别。除了腹腔游离气体外,在CT上还可见腹腔积液和肠系膜脂肪影混浊,肠管积气扩张和气液平等肠麻痹的征象。腹部脂肪线模糊。肾周围筋膜增厚。
根据受伤部位,结合影像学表现和临床病史,腹腔穿刺即可明确诊断,一旦明确腹部空腔脏器破裂,应即早进行手术治疗。
第三节 腹部大血管损伤
腹部大血包括腹主动脉,下腔静脉,门静脉,脾动、脉静,肾动、静脉,肠系膜动、静脉和腹腔动脉。当腹部受到暴力时这些大血管均有可能造成损伤,可单纯存在也可与其它损伤并存。根据损伤程度不同分为血管内膜损伤,假性动脉瘤,撕裂和完全破裂,离断等。
完全破裂和离断因出血凶猛,伤者在短时间内致死,所以在临床工作中见到的不多。临床实践中常见到的为血管撕裂,内膜撕裂和假性动脉瘤。
血管撕裂 需经CTA或DSA血管造影检查方可明确撕裂的部位和破口的大小,可见到对比剂外漏。
血管内膜撕裂 血管内膜撕裂往往会形成动脉夹层,CTA或DSA血管造影检查可见到撕裂的血管内膜和形成的真腔和假腔。
假性动脉瘤 血管破口较小,少量的出血自然凝血后形成血肿,堵塞破口,出血停止,在破口周围形成血肿。CT上表现为血管周围的局限性软组织密度影,与血管相连。时间久后可钙化。
第四节 腹部损伤的后遗改变
大部分腹部损伤经积极治疗会痊愈,但有部分会遗留后遗改变,称后遗症。经久不愈或伴随终身。给伤者的健康带来影响。
常见的有肠瘘,短肠综合症,盲袢综合症,胰腺假囊肿,外伤性肾积水,外伤后肾性高血压,外伤后尿瘘,外伤后肾萎缩，损伤后肠梗阻,肠扭转等等。不在此一一祥述。
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