导读
经皮内镜下胃造瘘术（PEG）是一种常见的术式，但可能会使患者出现一些并发症。今天小编和大家介绍的这篇文章，是来自约翰·霍普金斯大学医学院的DrBrentProsser对PEG常见问题的讨论，他从确定适当的适应症、围手术期管理以及PEG管移除等方面，对PEG的常见问题及其注意事项进行了详细介绍。一起来看。
PEG的常见问题—每个肠胃科医生都应该知道
经皮内镜下胃造瘘术（PEG）已成为肠胃科医生在内科病房被咨询的常见原因。无论是插入造瘘管、取出造瘘管还是管理PEG的某一并发症，似乎每天都有PEG问题的咨询！尽管如此，肠内营养管及其管理是所有胃肠病医师培训的一个重要方面。来自约翰·霍普金斯大学医学院的DrBrentProsser讨论了一些与PEG有关的常见问题，旨在帮助我们为在整个培训过程中处理这些问题做好准备。
经皮内镜下胃造瘘术（PEG）是一种常见的术式，但可能会使患者出现一些并发症。然而，随着对禁忌症的敏锐认识、谨慎的操作和良好的术后护理，PEG方面的培训可以变得简单又充满乐趣。
适应症
在考虑适合接受PEG的患者方面，第一个问题是确定适应症的适当性。虽然PEG最初是为无法耐受经口摄入营养的癌症患者而设计的，但现在，PEG一般是用于重度神经功能缺损的患者。必须对重度神经功能缺损的患者进行仔细评估，因为他们的短期预后通常较差，因此可能不适合接受PEG。一般而言，只会对需要连续肠内营养喂养至少4周的患者置入PEG管。对于预期能够恢复耐受经口摄食能力或预期在4周内死亡的患者，最好还是使用鼻胃管或鼻十二指肠营养管进行治疗。该建议的原因是因为PEG管可能需要数周才能完全愈合，且不应在置入后的前2-4周内取出。
需要提醒要求进行PEG的医生，PEG不能提高生存率，事实上，PEG可能与显著的发病率和死亡率有关。PEG管不会降低吸入性肺炎风险，因此吸入性肺炎不是置入PEG管的适当适应症。还必须注意的是，肠内喂养并不是舒适护理措施的要求，因此，PEG不一定适用于所有临终关怀情况。除开这些因素，对于由于神经功能缺损（如脑卒中、头颈癌、食管癌和某些消瘦综合征）而需要长期（超过4周）肠内营养喂养的患者，PEG是合理的选择。PEG的适应症还包括一些精神疾病，必须根据具体情况进行考虑。
术前注意
一旦确定了患者适合接受PEG，就需要考虑到以下几个因素：首先，患者应停用所有抗凝剂；然而，每个机构的指南都不一样，建议参考内镜中心的方案以获得确切的目标和建议。对于具有明显肝肿大或可疑的腹内肿块的患者，需要在置管前进行影像学检查。任何阻碍胃与腹壁紧密贴合的情况都是禁忌症，因此内镜操作期间的透照具有重要意义。一般认为存在腹水是绝对的禁忌症，但如果必须进行PEG，一些特定的方案还是可以进行的。很少为门诊患者进行PEG，但如果保证可以在第二天由胃肠病学团队的成员对造瘘部位进行检查的话，也可以为门诊患者进行PEG。
进行PEG当天，患者午夜后应禁食（NPO）。对于刚出现发热或白细胞增多的患者，应延迟PEG，因为PEG可能会使发热和白细胞增多复杂化。此外，发热和白细胞增多可能是PEG后并发症的重要指标，且术前出现发热和白细胞增多可能会影响正确的诊断。
术前可能需要获得患者家庭成员或法定监护人的知情同意，因为这些患者自己通常无法提供知情同意。术前需要进行抗生素治疗，抗生素主要针对的是革兰氏阳性皮肤菌群；建议将抗生素治疗的时间延长至24小时。除非正在同时使用覆盖率充足的抗生素，否则使用头孢唑啉，剂量为1g，静脉给药，每8小时1次，共3次，首次给药时间为术前30~60min。对于青霉素过敏的患者或耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染的患者，可使用万古霉素。应注意的是，全国各地的抗生素治疗方案会有所不同，应参考自身所在中心的指南。
术后管理
PEG管置入后，需要在患者使用前给出清楚明确的使用说明。置入后的第二天需要胃肠病学团队成员对造瘘部位进行检查。不应出现出血、渗出物或排出物。PEG管应该可以自由旋转，外垫片与皮肤保持轻度紧张为宜（而非过紧）。术后24小时后，不应在皮肤与外垫片之间放置纱布，因为这会增加“包埋综合征”的风险。应记录肠鸣音良好、腹部无压痛，但预计可能会出现局部切口压痛。患者通常在术后第二天早晨通过PEG管开始饮水，每小时50毫升，持续4小时。如果没有腹痛或者发热，则可安全地开始管饲。在某些情况下，PEG管最快可以在置入后4小时后使用。应告知工作人员，在腹部成像中可能会看到少量游离气体，除非伴有其他穿孔临床体征（如腹痛或发热），否则不应将其视为是病理性的。
并发症
PEG后最常见的并发症之一是造瘘管意外滑脱或移位。对于PEG管置入小于3周的患者，通常建议立即接受影像学检查、抗生素和手术评估，因为腹膜炎的风险会增加。大多数PEG造瘘通道通常在两周后成熟，所以在两周后移除PEG管时，可以很容易地进行管理。医院，则建议尽快到急诊科就诊（最好在12小时内，因为造瘘通道可能会在24小时内闭合）。如果条件允许的话，可以在PEG部位插入球囊或探针辅助的替代管。如果没有这些选择的话，可放置16F或18F的Foley导尿管作为临时措施，直到有真正的替代管可以使用。当造瘘通道尚未满两周时，请勿置入替代管。应在造瘘通道自行闭合（约7-10天）后，再置入另一根PEG管。
另一种常见的PEG后并发症是造瘘管堵塞。在未定期冲洗造瘘管或使用不适当的喂养或药物的情况下，一般会出现造瘘管堵塞。应指导工作人员每8小时用15-30mL水冲洗一次PEG管，并在每次喂食或给药后进行冲洗。偶尔可以用温水、罐装碳酸饮料或胰酶片打开堵塞的PEG管。如果应用这些措施，应在造瘘管中放置20min，以达到最大效果。一般不建议使用钢丝或毛刷，因为这些工具在盲目使用时，可能会损伤胃后壁。根据经验，一旦PEG管发生堵塞，它往往会反复不断地出现堵塞，最好的办法是对其进行更换。如果因出现堵塞需更换PEG管，则必须为工作人员提供适当的PEG护理和冲洗的培训。
PEG管移除
肠胃科治疗最令人满意的一面是，当患者恢复后，可以移除PEG管。然而，PEG管偶尔也会因为开裂或堵塞，需要移除和更换。移除PEG管的患者的凝血参数应该在正常范围内。虽然对禁食不作严格要求，但一般情况下还是会要求患者禁食。如果没有禁食，胃内容物将会在造瘘管移除后从造瘘部位漏出，如果出现与移除造瘘管相关的不可预见的并发症（即大量出血），则可能需要在内镜或手术操作前将胃排空。应告知患者，移除PEG管时的不适感大多是由垫片拉过腹壁时腹部肌肉的痉挛所引起，疼痛应在30～60秒内开始消退。少数情况下，患者可能需要事先服用小剂量的阿片类药物或苯二氮卓类药物。
胃肠病医师应穿长罩衣、戴手套和口罩，因为偶尔会有胃内容物喷出。需要将一只手的食指和中指放置在造瘘管的某侧，同时利用另一只手向上移除导管。请记住要快速有力地移除，因为这可能需要很大的力气。应在造瘘通道上放置敷料，并告知患者预计会有液体流出，并可能会有少量渗出物，持续存在24小时。患者可在PEG管移除后数小时内进食。一些PEG管在移除前可能需要切割，以使垫片略微放气，因此了解每个PEG管的移除说明非常重要。如果PEG管的类型未知，一般建议在内镜直视下移除PEG管。
结论
虽然PEG管的严重并发症如感染、穿孔、出血和“包埋综合征”不在本次讨论的范围内，但医生仍需要在培训过程中充分了解和重视这些严重并发症。只要医生严格地掌握了适应症、适当的技术和术后护理等方面的内容，就可以避免PEG管置入的大多数潜在隐患，并且可以安全地完成手术。
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