编者：王计强通讯指导：李小勇患者男14岁，安徽省马鞍山市人，学生。一、李小勇脑脊液中心入院前病史患者于年6月25日夜间12点左右突发剧烈头痛，约半小时后昏迷，即送当地的医院。行头颅CT（片子遗失）检查发现脑室出血，因医生考虑治疗风险高，立刻转入著名的江医院治疗。住院后行头颅CT见双侧脑室出血铸形，第三脑室及第四脑室内可见出血，头部CTA检查未见明显异常（图-1）。图-1：年6月26日头CT及CTA入院当时进行了双侧脑室额角穿刺外引流术及气管切开术，术后转入ICU继续治疗。术后复查头颅CT呈术后改变（图-2）。图-2：年6月26日头CT脑室穿刺后2天即年6月28日，复查头颅CT见脑室出血量较前减少（图-3），行全脑血管造影术发现胼胝体动静脉畸形（图-4）。图-3：年6月28日头CT图-4：年6月28日脑动脉造影因考虑动静脉畸形为出血的来源，于发病后第5天即年7月1日，行右顶开颅动静脉畸形切除术。术后复查头颅CT呈术后改变，脑室内出血减少，左侧脑室引流管脱出脑室（图-5）。图-5：年7月1日头CT脑室出血后7天，动静脉畸形切除术后2天即年7月3日，患者由昏迷转为清醒，可遵嘱动作，但反应稍慢，拔除左侧脑室额角引流管。脑室出血后10天，动静脉畸形切除术后5天即年7月6日，复查头颅CT呈术后改变，脑室内出血明显减少（图-6）。图-6：年7月6日头CT脑室出血外引流后11天，动静脉切除术后6天即年7月7日，在行腰大池置管引流术操作过程中发现颅内压明显升高，为防止脑疝形成，拔除腰大池引流，继续原有的脑室外引流治疗。脑室出血外引流后13天，动静脉切除术后8天即年7月9日，为计划拔除放置时间过长的脑室引流管，再次行腰大池置管引流术。但腰大池引流术后发现脑脊液浑浊，患者发热，体温升高至38.5度，考虑颅内感染，医生给予万古霉素，头孢他啶阿维巴坦等抗炎治疗。腰大池引流术3天，脑脊液细菌培养结果回报为耐药的鲍曼不动杆菌，根据药敏检查结果给予输入多粘菌素治疗。脑室出血外引流后15天，动静脉切除术后10天即年7月11日，复查头颅CT发现右侧脑室缩小，左侧脑室扩张（图-7）；于当天行左侧脑室穿刺外引流术，并拔除右侧脑室引流管，继续保留原腰大池引流管。术后复查头CT见左侧脑室缩小（图-8）。图-7：年7月11日头CT图-8：年7月11日头CT脑室出血外引流后18天，动静脉切除术后13天，腰大池引流后5天即年7月14日，发现腰大池引流管不通畅，患者仍发热，增强头颅核磁共振检查发现脑室粘连，双侧脑室颞角扩张，双侧脑室枕角内脑脊液信号异常（怀疑有感染）（图-9）。图-9：年7月14日头增强核磁于脑室出血外引流后19天，动静脉切除术后14天即年7月15日，医生给予行双侧枕部钻孔颞角穿刺外引流术。术后复查头颅CT呈术后改变（脑室内有2根管），双脑室颞角缩小（图-10）。术后医生给予脑室内比阿培南持续冲洗引流。图-10：年7月15日头CT于脑室出血外引流后21天，动静脉切除术后16天，双侧颞角引流术后2天即年7月17日，患者仍有发热，复查头颅CT呈术后改变（图-11）。图-11：年7月17日头CT因引出的脑脊液内持续有脓性物，并且脑脊液引流不通畅，于脑室出血外引流后25天，动静脉切除术后20天，双侧颞角引流术后6天即年7月21日，行第一次的脑室镜下脑室内“感染灶”清创术。术后清醒，复查头颅CT呈术后改变，可见此时颞角内引流管置管深度较前增加（图-12）。术后一直给予脑室内比阿培南冲洗，并输入多粘菌素、替加环素等治疗。图-12：年7月21日头CT但患者颅内感染持续无好转，脑脊液细菌培养结果从原来的鲍曼不动杆菌变为耐药的肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌。于脑室出血外引流后31天，动静脉切除术后26天，脑室镜下脑室内清创术后6天，即年7月27日，行头颅核磁见双侧脑室枕角内异常信号（可能为感染病灶）（图-13）。图-13：年7月27日头核磁因患者颅内感染持续无好转，于脑室出血外引流后38天，动静脉畸形切除术后33天，脑室镜下脑室内清创术后13天即年8月3日，当医院调用“软质的”脑室镜行第二次行脑室感染清创术及脑室内造瘘术。术中经造瘘通道行双侧脑室颞角外引流术，并行双侧脑室额角外引流术（此时脑室内有4根管），并去除了顶部的骨瓣，手术持续了11个小时。可是，患者第二次“北京的”、“软性的”脑室镜清创后，反而一直处于昏迷状态，高热，呼吸急促，脑室内各引流管可见脓性脑脊液引出。家属经网上查找到北京的李小勇脑脊液中心，抱最后一线希望联系救护车医院的李小勇脑脊液中心。二、李小勇脑脊液中心治疗经过及结果患者于年8月7日（脑动静脉畸形术后2月余严重颅内感染，硬和软性脑室镜下两次清创感染后反而昏迷）转至李小勇脑脊液中心。入院时：生命体征不稳定，呼吸急促，心率增快，最高体温可达39℃；呈昏迷状态，刺激睁眼，不能完成遵嘱动作，刺激后四肢无反应，肌力0级。头部带4根（外院）脑室外引流管，腰背部有腰大池引流管，脑脊液浑浊（图-14）。图-14：年8月7日入院时复查头颅CT见双侧脑室体部及双侧脑室颞角内各有一根外引流管，脑室缩小，顶部皮瓣下可见血肿（图-15）。图-15：年8月7日头CT入院后拔除腰大池引流管，保留四根脑室引流管。经治疗3天后患者高热缓解，体温37.6℃左右，颞角的两根引流管内引流出血性脑脊液（图-16）。经四根脑室外引流管留取脑脊液，细菌培养均为白色念珠菌，并培养出耐药的肺炎克雷伯菌。图-16：年8月10日于入院1周即年8月14日拔出右额角引流管。入院10天即年8月17日，复查头颅CT见双侧局限脑室颞角扩张，双侧脑室额角及体部结构不清（图-17）。图-17：年8月17日头CT入院治疗14天即年8月21日，仍呈昏迷状态，但此时脑脊液中细菌培养变为阴性；高热好转，体温约37.8℃左右；但生命体征仍不稳定，间断呼吸急促、心率增快。头部剩余的3根引流管引流量均较少，复查头颅CT见双侧脑室颞角较前扩张，颞角周围水肿又明显加重（图-18）。图-18：年8月21日头CT当日行左侧脑室颞角外引流术，并拔除3根脑室外引流管。术后复查头颅CT见左侧脑室颞角缩小（图-19）。颞角引流的脑脊液呈淡黄色、透明（图-20）。图-19：年8月21日头CT图-20：年8月22日入院后20天，左侧脑室颞角引流术后第6天即年8月27日，仍呈昏迷状态，左侧脑室颞角引流通畅，左侧肢体由入院时的瘫痪状态改善为能偶尔自主活动。复查头颅CT见双侧脑室颞角周围水肿仍明显（图-21）。图-21：年8月27日头CT患者生命体征仍不稳定，间断心率增快、呼吸急促，并伴有间断呕吐。入院后22天，左侧脑室颞角引流术后第8天即年8月29日，复查头颅CT见引流的左侧侧脑室颞角周围水肿开始较前减轻，右侧脑室颞角周围水肿还仍明显（图-22）。图-22：年8月29日头CT入院治疗27天，左侧脑室颞角引流术后13天即年9月3日，复查头颅CT见引流的左侧脑室颞角周围水肿明显好转，右侧脑室颞角周围水肿仍明显，右侧脑室颞角稍扩张（图-23）。图-23：年9月3日头CT入院治疗33天，左侧脑室颞角引流术后19天即年9月9日，复查头颅CT见左侧脑室颞角周围水肿进一步好转，右侧脑室颞角周围水肿仍明显，右侧脑室颞角稍扩张（图-24）。图-24：年9月9日头CT入院治疗39天，左侧脑室颞角引流术后25天即年9月15日，仍呈昏迷状态，间断呕吐，间断出现呼吸急促，复查头颅核磁见右侧颞叶水肿仍明显，右侧侧脑室颞角稍扩张（图-25）。图-25：年9月15日头核磁入院治疗41天，左侧脑室颞角引流术后27天即年9月17日，行右侧脑室颞角穿刺外引流术，术后复查头颅CT见引流管位置好，右侧脑室颞角缩小（图-26）。图-26：年9月17日头CT入院治疗47天，左侧脑室颞角引流术后33天，右侧脑室颞角引流术后6天，双侧颞角引流通畅，复查头颅CT见双侧脑室颞角缩小（图-27）。图-27：年9月23日头CT入院治疗57天，左侧脑室颞角引流术后43天，右侧脑室颞角引流术后16天即年10月3日，双侧颞角引流通畅，复查头颅CT见双侧脑室颞角缩小；右侧脑室颞角周围水肿范围较前稍缩小（图-28）。图-28：年10月3日头CT入院治疗70天，左侧脑室颞角引流术后56天，右侧脑室颞角引流术后29天即年10月16日，病情逐渐平稳，曾顽固持续逐渐加重了3月余的间断呼吸及心率增快和呕吐终于停止了；昏迷程度也开始转清醒，出现了自己抓痒的动作，但仍不能完成遵嘱动作（图-29），这是必然会苏醒的前兆。图-29：年10月16日入院治疗82天，左侧脑室颞角引流术后68天，右侧脑室颞角引流术后41天即年10月28日，复查头颅CT见双侧脑室颞角缩小，右侧脑室颞角周围水肿较前明显好转（图-30）。图-30：年10月28日头CT入院治疗94天，左侧脑室颞角引流术后80天，右侧脑室颞角引流术后53天即年11月9日，病情进一步改善：生命体征稳定，偶尔能遵嘱动作，可以经口进食，左侧肢体活动灵活，但右侧肢体仍活动较少（图-31）。图-31：年11月9日入院治疗天，左侧脑室颞角引流术后天，右侧脑室颞角引流术后76天即年12月2日，已经完全清醒，可自己玩手机，拔除胃管，能自主进食（图-32）。复查头颅CT见双侧脑室颞角缩小，双脑室颞角周围水肿明显消退。于年12月3日行脑室腹腔分流术（图-33）。图-32：年12月2日图-33：年12月3日头CT术后病情平稳，完全清醒，四肢均可自主活动，但右侧下肢肌力稍差，能靠墙独自站立（图-34）。图-34：年12月7日脑室腹腔分流术后6天即年12月9日，拔除气管切开套管，恢复言语能力（图-35）。图-35：年12月9日入院治疗天，左侧脑室颞角引流术后天，右侧脑室颞角引流术后89天，脑室腹腔分流术后11天即年12月14日，复查头颅CT见双侧脑室颞角缩小（图-36）。图-36：年12月14日入院治疗天即年12月17日出院，出院时：恢复至能独自站立，在他人帮助下行走。病人和父母衷心“点赞”李小勇脑脊液中心的精湛技术，感谢医护人员为他付出的艰辛（图-37）。图-37：年12月17日三、出院后随访出院后1个月即年1月16日，
转载请注明：http://www.niaolouass.com/nljb/8685.html
